第6頁(yè)共6頁(yè)醫(yī)療事故?賠償協(xié)議?書樣本?甲方：_?____?

(醫(yī)療?機(jī)構(gòu))?乙方：_?____?

(患方?)甲乙?雙方根據(jù)?《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l?例》之規(guī)?定，經(jīng)協(xié)?商，在完?全自愿的?情況下達(dá)?成如下協(xié)?議：一?、患者基?本情況：?姓名：?

年齡?：

性?別：

?籍貫：

?

住

址?：身份?證號(hào)：

?

住?院號(hào)：?疾病診斷?：治療?結(jié)果：?二、

甲?乙雙方共?同認(rèn)定的?醫(yī)療事故?等級(jí)：?三、

醫(yī)?療事故原?因四、?

賠償數(shù)?額1、?醫(yī)療費(fèi)：?

元;?2、誤工?費(fèi)：

元?;3、?住院伙食?補(bǔ)助費(fèi)：?

元;?4、陪護(hù)?費(fèi)：

元?;5、?殘疾生活?補(bǔ)助費(fèi)：?

元;?6、殘疾?用具費(fèi)：?

元;?7、喪葬?費(fèi)：

元?;8、?被撫養(yǎng)人?生活費(fèi)：?

元;?9、交通?費(fèi)：

元?;10?、住宿費(fèi)?：

元;?11、?精神損害?撫慰金：?

元;?12、患?者死亡參?加喪葬活?動(dòng)的患者?的配偶和?直系親屬?所需交通?費(fèi)、誤工?費(fèi)、住?宿費(fèi)：

?元(不超?過2人)?合計(jì)：?

元?五、

?賠償款給?付時(shí)間：?六、

?違約責(zé)任?七、

?其他1?、

出院?處理：?2、

如?為死亡患?者，尸體?處理3?、

其他?甲方：?

?

乙?方：代?理人：_?____?

?

????????代理?人：__?___?日期：_?____?

?

??????????日期?：___?__見?證人：?日期：?注：具體?條款根據(jù)?不同情況?可以增減?醫(yī)療事?故賠償協(xié)?議書樣本?（二）?甲方：_?____?（醫(yī)療機(jī)?構(gòu)）乙?方：__?___（?患方）?關(guān)于乙方?患病的有?關(guān)問題，?甲乙雙方?根據(jù)法律?法規(guī)之規(guī)?定，本著?平等、誠(chéng)?實(shí)信用的?原則，經(jīng)?協(xié)商，在?完全自愿?的情況下?達(dá)成如下?協(xié)議：?第一條、?患者基本?情況：?姓名：_?____?????????????????住址?：___?__身?份證號(hào)：?____?_電話?：___?__第?二條、乙?方已經(jīng)充?分了解了?甲方本次?醫(yī)療行為?，對(duì)醫(yī)療?程度認(rèn)知?已經(jīng)非常?清晰，乙?方自愿不?再提起醫(yī)?療事故鑒?定，主動(dòng)?提出一次?性解決此?爭(zhēng)議。?第三條、?甲方一次?性支付乙?方人民幣?____?_元，該?費(fèi)用包含?醫(yī)療費(fèi)、?誤工費(fèi)、?住院伙食?補(bǔ)助費(fèi)、?陪護(hù)費(fèi)、?交通費(fèi)、?住宿費(fèi)、?精神損害?撫慰金等?一切可能?因本次診?療發(fā)生的?所有費(fèi)用?。第四?條、付款?時(shí)間為本?協(xié)議簽訂?之日起_?____?日內(nèi)，乙?方收到款?項(xiàng)后另行?出具收據(jù)?。第五?條、在甲?方依本協(xié)?議約定支?付全部款?項(xiàng)后，甲?乙雙方因?患者醫(yī)療?問題引起?的所有事?情即告終?結(jié)。第?六條、乙?方義務(wù)：?乙方應(yīng)保?證對(duì)本協(xié)?議內(nèi)容保?密，不得?向第三方?泄露，并?保證收到?本款項(xiàng)后?不再到甲?方處鬧事?，維護(hù)甲?方聲譽(yù)。?乙方保證?對(duì)簽訂本?協(xié)議不存?在脅迫、?重大誤解?、顯失公?平等情況?。第七?條違約責(zé)?任：如乙?方違反本?協(xié)議約定?，將協(xié)議?內(nèi)容泄露?給第三方?或者再次?向甲方鬧?事或另行?提出賠償?請(qǐng)求的，?視為違約?，乙方應(yīng)?雙倍返還?甲方所支?付的款項(xiàng)?，并賠償?甲方因之?造成的一?切損失，?包括因之?所發(fā)生的?名譽(yù)損失?、訴訟費(fèi)?用追償損?失、律師?費(fèi)用損失?等。甲?方：__?___??????????????????乙方：_?____?日期：?____?_?????????????????日期?：___?__醫(yī)?療事故賠?償協(xié)議書?樣本（三?）甲方?：___?__（醫(yī)?療機(jī)構(gòu)）?乙方：?____?_（患方?）甲乙?雙方根據(jù)?《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l?例》之規(guī)?定，經(jīng)協(xié)?商，在完?全自愿的?情況下達(dá)?成如下協(xié)?議：一?、患者基?本情況：?姓名：?____?_

年齡?：___?__

性?別：__?___

?籍貫：_?____?

住

址?：___?__身?份證號(hào)：?____?_

?????????????住?院號(hào)：_?____?疾病診?斷：__?___?治療結(jié)果?：___?__二?、甲乙雙?方共同認(rèn)?定的醫(yī)療?事故等級(jí)?：___?__三?、醫(yī)療事?故原因：?____?_四、?賠償數(shù)額?1、醫(yī)?療費(fèi)：_?____?元；2?、誤工費(fèi)?：___?__元；?3、住?院伙食補(bǔ)?助費(fèi)：_?____?元；4?、陪護(hù)費(fèi)?：___?__元；?5、殘?疾生活補(bǔ)?助費(fèi)：_?____?元；6?、殘疾用?具費(fèi)：_?____?元；7?、喪葬費(fèi)?：___?__元；?8、被?撫養(yǎng)人生?活費(fèi)：_?____?元；9?、交通費(fèi)?：___?__元；?10、?住宿費(fèi)：?____?_元；?11、精?神損害撫?慰金：_?____?元；1?2、患者?死亡參加?喪葬活動(dòng)?的患者的?配偶和直?系親屬所?需交通費(fèi)?、誤工費(fèi)?、住宿費(fèi)?：___?__元（?不超過2?人）合?計(jì)：__?___元?五、賠?償款給付?時(shí)間：_?____?六、違?約責(zé)任?七、其他?1、出?院處理：?____?_2、?如為死亡?患者，尸?體處理：?____?_3、?其他：_?____?甲方：?____?_

????????????????乙?方：__?___?代理人：?____?_

??????????????代?理人：_?____?日期：?____?_

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