急性上消化道出血的內(nèi)鏡治療

消化科

一、定義

急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding)系指屈氏韌帶以上的消化道的引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。AGIB的藥物治療擴(kuò)容—輸血，維持循環(huán)靜脈PPI（大劑量-維持靜脈3天）生長(zhǎng)抑素適當(dāng)使用止血藥物（凝血障礙時(shí)）如果這就是消化科醫(yī)生的本領(lǐng)，所有醫(yī)生都能成為消化科醫(yī)生了內(nèi)鏡治療是國(guó)際治療共識(shí)內(nèi)鏡診治的適應(yīng)癥初步判斷是否需要行內(nèi)鏡檢查，根據(jù)Blatchford評(píng)分表消化性潰瘍的內(nèi)鏡分級(jí)消化性潰瘍出血采取Forrest分級(jí)ForrestⅠa（噴射樣出血）再出血率55%ForrestⅠb（活動(dòng)性滲血）再出血率55%ForrestⅡa（血管裸露）再出血率43%ForrestⅡb（血凝塊附著）再出血率22%ForrestⅡc（黑色基底）再出血率10%ForrestⅢ（基底干凈）再出血率5%前提是不使用抗凝藥物推薦對(duì)ForrestⅠa~Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。內(nèi)鏡下止血方法止血夾、粘膜下注射+氬氣刀凝固、粘膜下注射+止血夾、直接噴灑藥物等。其中有證據(jù)顯示噴灑藥物作用較差，選用藥物建議使用鋁凝膠，去甲腎上腺素不做常規(guī)用藥。指南沒(méi)有明確提出什么情況需要使用那種止血方法，普遍意見(jiàn)是根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療后出院指征內(nèi)鏡治療的益處縮短住院時(shí)間能處理藥物不能控制的出血（特別是Ia與Ib）食管胃底靜脈曲張出血鏡下治療氣囊壓迫是權(quán)宜之計(jì)，在無(wú)法止血且有確定的治療方案者（鏡下治療/手術(shù)/介入）才主張使用治療靜脈曲張出血的鏡下治療目的控制急性出血預(yù)防再次出血一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s(在沒(méi)有更好止血方法下，條件可放寬)靜脈曲張常用鏡下治療方法食管靜脈曲張止血方法包括：套扎及硬化，可單獨(dú)運(yùn)用，也可聯(lián)合運(yùn)用

胃底靜脈曲張止血方法：血管內(nèi)注射組織膠食管靜脈曲張硬化劑治療食管靜脈曲張

硬化劑治療中治療后曲張靜脈消失

治療原理食管靜脈曲張硬化治療療程第1次硬化治療后，再行第2次、3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。每次硬化治療間隔時(shí)間1周左右。療程結(jié)束后1月復(fù)查胃鏡，每隔2月復(fù)查第2、3次胃鏡，6個(gè)月后復(fù)查第4次胃鏡。

食管靜脈曲張硬化術(shù)后處理術(shù)后處理：(1)術(shù)后禁食12小時(shí)，以后可進(jìn)全流質(zhì)1-2天，半流質(zhì)1周，并注意休息；(2)適量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(3)酌情應(yīng)用降門(mén)脈壓藥物如奧曲肽或生長(zhǎng)抑素類(lèi)；(4)術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情。

食管靜脈曲張?zhí)自委熤委熢硎彻莒o脈曲張?zhí)自g(shù)后食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)禁忌癥禁忌證（相對(duì)）：(1)EV伴明顯GV。（不單純處理食管）(2)伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì)小者。（一般認(rèn)為粗于1.5cm并且側(cè)支比較多的靜脈不主張單純使用套扎治療）

胃底靜脈曲張（GV）鏡下治療

GV破裂出血者首選組織粘合劑，也可用硬化劑注射治療，但前者閉合曲張靜脈率、急診止血率、復(fù)發(fā)率明顯高于后者。胃底靜脈曲張（GV）鏡下治療注入1ml碘化油，將配制好的組織粘合劑和碘油快速注入靜脈內(nèi)，每點(diǎn)粘合劑劑量不超過(guò)1ml，注射6-8點(diǎn)GV鏡下治療后處理及并發(fā)癥術(shù)后處理：同EV硬化療法，酌用抑酸藥并發(fā)癥：偶有異位栓塞，如腦、門(mén)脈和肺靜脈栓塞。

最危險(xiǎn)的是操作過(guò)程中針口出血32

急性上消化道出血快速評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液洗胃（很重要）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗(yàn)性藥物治療”

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（在糾正休克后越早越好）（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位

（24~48h內(nèi)）進(jìn)一步評(píng)估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程胃鏡前準(zhǔn)備抗休克——輸血！輸液！（減少胃鏡檢查時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)）留置靜脈通通——最好深靜脈，如無(wú)要留置至少2處外周大血管通道插胃管——判斷是否活動(dòng)性出血——清洗干凈胃腔，為鏡下治療創(chuàng)造條件洗胃用藥

生理鹽水目的：沖洗，而非止血胃鏡下出血灶越明顯，越能成功進(jìn)行胃鏡下治療洗胃應(yīng)該用于靜脈曲張出血及非靜脈曲張出血洗胃一定要將側(cè)孔剪大，將胃腔引流干凈關(guān)于抗聚、抗凝藥物與消化道出血的關(guān)系及處理1、抗聚、抗凝藥物使到有消化道基本疾病的病人出血率增加（潰瘍、糜爛性胃炎）----臨床癥狀不明顯2、也能使到消化道沒(méi)有很明顯基礎(chǔ)疾病的病人出血率增加（血管脆性增加等而出血出血--------血管性出血，出血兇猛）3、兩者聯(lián)用出血率從0.7%1.5%處理基本原則同前大劑量PPI的使用（推薦與所有急性患者患者）（單次80mgiv）胃鏡檢查前IV80mg緊急胃鏡治療術(shù)前建議插側(cè)孔增大的胃管洗胃同時(shí)保持心臟灌注，減少在胃鏡操作期間發(fā)生的心臟突發(fā)事件術(shù)后處理靜脈使用PPI，如能改口服PPI，主張?jiān)?周內(nèi)大劑量口服PPI內(nèi)鏡止血后能否繼續(xù)使用抗凝抗聚藥物出血停止后應(yīng)該盡早使用阿司匹林恢復(fù)使用時(shí)間PPI與氯吡格雷聯(lián)用的問(wèn)題凡依賴抑制藥物代謝酶CYP2C19的PPI不建議與氯吡格雷聯(lián)用原因-----降低氯吡格雷效果，使到心血管事件增加對(duì)策----改用不依賴CYP2C19代謝的PPI如雷貝拉唑、蘭索拉唑等。-----使用阿司匹林+PPI？？