急性非靜脈性上消化道出血診治

(ANVUGIB)定義

ANVUGIB系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血,包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。年發(fā)病率為19.4~57/10萬,病死率為8.6%。診斷一、癥狀及體征現(xiàn)嘔血、黑便癥狀周圍循環(huán)衰竭征象：頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等血便診斷三、排除情況某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管。服某些藥物和食物引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。病因診斷胃潰瘍急性胃粘膜病變上消化道腫瘤病因診斷Mallory-Weiss綜合征Dieulafoy病膽道出血內(nèi)鏡檢查是上消化道出血診治的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行。有循環(huán)衰竭者，迅速糾正循環(huán)衰竭后進(jìn)行。應(yīng)仔細(xì)檢容易遺漏病變的區(qū)域失血量的判斷血容量的減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變休克指數(shù)（心率/收縮壓）皮膚粘膜色澤、神志、尿量、中心靜脈壓活動(dòng)性出血的判斷出血停止癥狀改善，心率及血壓穩(wěn)定，尿量足（>0.5ml/kg/h）再出血率和死亡率判斷內(nèi)鏡Forrest分級(jí)圖a-kForrest分級(jí)分別為Ⅰa：噴射狀出血（動(dòng)脈性）；Ⅰb：活動(dòng)性滲血（靜脈性或微小動(dòng)脈性）Ⅱa：血管顯露；Ⅱb：附著血凝塊;Ⅱc:黑色基底;III級(jí)：基底潔凈.推薦對(duì)于Ia-IIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。治療快速建立靜脈通道先晶體液后膠體液必要時(shí)輸血輸血指征收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降>30mmHg無組織缺氧，無冠心病者：HB<70g/L，HCT<25%（目標(biāo)HB70-90g/L）心率增快（>120bpm)對(duì)于合并心腦血管疾病或老年，輸血目標(biāo)可適當(dāng)提高血容量補(bǔ)足的征象意識(shí)恢復(fù)四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)、溫暖肛溫與皮溫差減少（<1°）脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差>30mmHg尿量多于0.5ml/kg/h中心靜脈壓改善內(nèi)鏡檢查檢不常規(guī)使用促胃動(dòng)力藥物

大量出血患者，紅霉素250mg靜脈滴注，促排空，改善視野內(nèi)鏡檢查前可應(yīng)用PPI治療

內(nèi)鏡止血推薦Forrest分級(jí)Ia~IIb首選，起效迅速、療效確切內(nèi)鏡治療方法注射治療熱凝治療物理治療（止血夾）熱凝治療：效果可靠高頻電凝、氬離子凝固術(shù)(APC)，熱探頭、微波等內(nèi)鏡治療：止血夾再出血患者

常規(guī)推薦

第二次內(nèi)鏡治療藥物治療PPI優(yōu)于H2RA，不推薦使用H2RA不推薦常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽內(nèi)鏡治療前、中、后均推薦使用PPIPPI應(yīng)用策略高危患者內(nèi)鏡治療后，大劑量PPI（808方案）可降低再出血率

埃索美拉唑80mgiv+8mg/h維持72h低危患者采用常規(guī)劑量PPI

實(shí)用性強(qiáng)，適合基層醫(yī)院開展止血藥物不推薦作為一線用藥沒有凝血功能障礙的患者避免濫用非內(nèi)鏡非藥物治療介入治療：選擇性血管造影手術(shù)治療：病因不明且病情兇險(xiǎn)者；經(jīng)藥物、內(nèi)鏡及介入治療失敗者；可配合術(shù)中內(nèi)鏡檢查。幽門螺旋桿菌消化性潰瘍患者行HP檢查，陽(yáng)性者需根除HP急診胃鏡HP陰性需要復(fù)查需要服用NSAID治療的關(guān)節(jié)炎患者單用COX-2抑制劑或NSAID+PPI仍有出血風(fēng)險(xiǎn)最優(yōu)方案：PPI+COX-2抑制劑需要服用阿司匹林與氯吡格雷抗血小板患者預(yù)防性使用PPI連續(xù)使用不超過6個(gè)月，此后換用H2RA或間斷使用PPI服用氯吡格雷聯(lián)合PPI時(shí)，避免使用埃索美拉唑及奧美拉唑，建議使用泮托拉唑或雷貝拉唑+服用阿司匹林出血時(shí)，何時(shí)恢復(fù)使用阿司匹林？到底停用阿司匹林多長(zhǎng)時(shí)間是安全的尚不明確亞太專家組：在停藥后3-5d且出血情