小兒哮喘2009年10月2012年3月修改概念支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是一種在世界范圍內嚴重危害公共健康的疾病。如果哮喘得不到很好控制，患者的日常生活將會受到很大影響，甚至危及生命。發(fā)達國家中發(fā)展最快，受累人群最多的醫(yī)療問題。我國逐年增多的趨勢。全世界哮喘患者超過1億?；咎卣鳎簹獾栏叻磻?-測定是診斷依據、判斷病情的指標；基本病變：氣道慢性炎癥--導致高反應；病理基礎：廣泛氣道狹窄—黏膜充血、平滑肌收縮、黏液栓形成、微血管滲漏、肺實質彈性支持力喪失。臨床表現先兆：嬰幼兒多為感染，起病慢；年長兒急性發(fā)作多，接觸變應原；鼻塞、噴嚏等；急性發(fā)作：氣促、咳嗽、胸悶，呼吸困難，癥狀輕重不一；慢性發(fā)作：經常發(fā)作，緩解期短-肺氣腫—肺源性心臟??；持續(xù)狀態(tài)：24小時以上—危機生命。輔助檢查外周血嗜酸粒細胞增高；X線：肺過度換氣，紋理增多；并發(fā)支氣管肺炎或肺不張時

---小片狀陰影；肺功能測定：潮氣量降低、殘氣量增多；皮膚試驗：過敏原。診斷標準嬰幼兒哮喘：喘息反復發(fā)作≥3次，3分；肺部出現哮鳴音，2分；喘息癥狀突然發(fā)作，1分；有其他特異性病史，1分；一二級親屬中有哮喘病史，1分。評分標準為：總分≥5分者診斷嬰幼兒哮喘；哮喘發(fā)作2次，或總分≤4分者初步診斷可疑哮喘（喘支）。如肺部有哮鳴音者可做下列實驗：①0.1%腎上腺素。每次0.01ml/kg皮下注射，15-20min鐘后若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分；②予以沙丁胺醇氣霧劑或其水溶液霧化吸入后，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。咳嗽變異性哮喘CVA:1.咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>1月，常在夜間（或清晨）發(fā)作，痰少，運動后加重。臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效。

2.用支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）。

3.有個人過敏史或家族過敏史，氣道呈高反應性，變應原皮試陽性等可作輔助診斷。

4.痰嗜酸粒細胞陽性，肺功能正常。治療治療原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化。1.發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘；2.緩解期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應性、避免觸發(fā)因素、自我保健。1-3月評估，控制至少3月，逐步降級治療，沒有控制，立即升級。小劑量吸入激素，1年內無癥狀反復，可考慮停藥觀察。

哮喘的階梯治療方案！

治療目標：1.盡可能控制消除哮喘癥狀（包括夜間癥狀）;2.使哮喘發(fā)作次數減少，甚至不發(fā)作;3.肺功能正?；蚪咏?4.能參加正常活動，包括體育鍛煉;5.β2激動劑用量最少，乃至不用;6.所用藥物副作用減至最少，乃至沒有。7.預防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。

哮喘控制輕度支氣管哮喘的治療1．臨床特征①間歇性短暫發(fā)作的喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶等，每周發(fā)作<2次；②發(fā)作間歇期無癥狀；③活動時可有短暫(半小時)的癥狀(喘息、咳嗽、呼吸困難)；④夜間喘息每月<2次；⑤只表現為慢性過敏性咳嗽持續(xù)1月以上；⑥最大呼氣流速(PEF)或第1秒用力呼氣量(FEVl)>80％預計值，PEF變異率(PEFR)<20％。2．治療目的無癥狀者，主要是預防發(fā)作。發(fā)作時，其治療目的為：①控制癥狀；②保持正常生活活動；③避免夜間發(fā)作；④減少PEFR的變化率；⑤保持正常肺功能；⑥減輕或消除氣道炎癥，降低氣道高反應性。3．治療措施

(1)無哮喘發(fā)作或表現為慢性過敏性持續(xù)性咳嗽及FEV：在80％預計值以上①局部糖皮質激素每日清晨噴100ug(不論年齡)，如用必可酮氣霧劑，則為2撳；小于5歲，通過儲霧罐吸入；大于5歲，可直接用撳壓定量吸入劑吸入?；蛴玫礁煞畚肫?，如用必酮碟，每泡囊含二丙酸倍氯松100ug或200ug。吸入糖皮質激素氣霧劑后，應用清水漱口，以免引起真菌性口炎。(2)哮喘發(fā)作時及PEF變異率在20％以上①局部糖皮質激素，如用必可酮氣霧刑，每日4～6撳(200～300ug)，早晨1次吸入?；蛴玫礁煞畚肫鳎缬帽赝?，則用100ug的劑型，每日2～3次，每次1藥泡，吸入糖皮質激素氣霧劑后，應用清水漱口。②腎上腺素能受體激動劑，如用喘樂寧氣霧劑，每次1撳，一般每12小時撳入1次，吸入方法同上?；蛴玫礁煞畚肫?，如喘寧碟，用200ug的劑型，每日1～2次，每次用1藥泡。根據需要可每4～6小時重復給藥1次。如有夜間發(fā)作，可在睡前服用舒喘靈控釋片--全特寧4mg。③茶堿類藥物，如服用茶喘平，則為每日18～24mg／kg，分為每12小時1次。④細胞膜穩(wěn)定劑，如用酮替芬，每次用0.5～lmg(3歲以下用0.5mg，3歲以上用lmg)，每12小時用藥1次。如按上述方案治療無效，則按中度支氣管哮喘處理。如在醫(yī)院中治療，亦可用0.5％喘樂寧以氧氣或壓縮空氣作動力霧化吸入，每次用0.5％ventolin0.0l～0.03ml／kg。最大量為每次lml，用2～3ml生理鹽水稀釋，氧氣或壓縮空氣的氣流量>6L／min，每4～6小時吸入1次。中度支氣管哮喘的治療

1．臨床特征①每周哮喘發(fā)作>2次；②哮喘發(fā)作持續(xù)數天；③偶需急診處理；④FEVl60％，80％，PEF變異率20％，30％。

(1)糖皮質激素①局部糖皮質激素：如用必可酮氣霧劑，每日6～12撳(300～600ug)，早晨1次應用，通過儲霧罐吸入?；蛴玫礁煞畚肫?。②全身應用糖皮質激素：由于吸入糖皮質激素氣霧劑后，至少要1周才能有效地降低氣道反應性，緩解臨床癥狀，故如癥狀持續(xù)，亦可在開始時，應用潑尼松1周左右，每日劑量為1～1.5mg／kg，1次或分次服用。1周后逐漸減量，以至停用口服制劑，以吸入糖皮質激素氣霧劑維持。(2)β2腎上腺素能受體激動劑①吸入治療：如用喘樂寧氣霧劑，每次1～2撳每4～6小時吸入1次?；蛴玫礁煞畚肫?，②如有夜間發(fā)作，可在睡前服用舒喘靈緩釋片--全特寧4mg。(3)色甘酸鈉氣霧劑吸入，每日4次，每次2撳，吸入方法同上。(4)口服茶堿類藥物，如用茶喘平，可按上述方法給藥。(5)細胞膜穩(wěn)定劑，如用酮替芬，每12小時用藥1次。以上方案，(1)、(3)及(2)、(4)各2項中，根據病情，可合用或只選其中1項。如按上述方案治療無效，可按重度支氣管哮喘治療方案處理。重度支氣管哮喘的治療

1．臨床特征①持續(xù)不斷的癥狀；②日?；顒邮芟?；③頻發(fā)的夜間哮喘(每周>2次)；④經常需要住院或急診治療(每月>2次)；⑤FEV，在60％預計值以下，PEF變異率在常規(guī)用藥后，其變化率仍在20％～30％。3．治療措施

(1)糖皮質激素①局部糖皮質激素：如用必可酮氣霧劑，每日可吸入8～16撳(400～800ug)。早晨1次應用。通過儲霧罐吸入，或用碟式干粉吸入器。②全身應用糖皮質激素：在開始時，應用潑尼松1周左右，每日劑量為l～1.5mg／kg，早晨1次或分次服用。1周后逐漸減量，以至停用口服制劑，以吸入糖皮質激素氣霧劑維持。(2)β2腎上腺素能受體激動劑①吸入治療：如用喘樂寧氣霧劑，每日可用4-6次，或用碟式干粉吸入器，如用喘寧碟，則用200ug的劑型，每日4～6次。②全特寧每日2次，每12小時1次，每次4mg。哮喘臨床控制

無(或≤2次/周)日間癥狀;

無日常活動和運動受限;

無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒;

無需(或≤2次/周)接受緩解藥物治療;

肺功能正?；蚪咏?（5歲以下不強調）

無哮喘急性加重。以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式哮喘臨床部分控制有日間癥狀>2次/周;有日?；顒雍瓦\動受限;

有夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒;

需接受緩解藥物治療>2次/周;PEF<80%或FEV1個人最佳值；

哮喘急性加重≥1次/年。有任何急性發(fā)作需重新評估維持治療是否足夠。哮喘未控制一周內部分控制中有三項或以上；任一周有急性發(fā)作。(此周哮喘未控制）哮喘目標與管理建立醫(yī)患伙伴關系；發(fā)現和減少危險因素的接觸；評估、治療和監(jiān)測哮喘；急性發(fā)作的處理。哮喘的教育與管理哮喘患者的教育與管理是提高療效，減少復發(fā)，提高患者生活質量的重要措施。在醫(yī)生指導下患者要學會自我管理、學會控制病應為每個初診哮喘患者制定防治計劃，應使患者了解或掌握以下內容：①相信通過長期、適當、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發(fā)作；②了解哮喘的激發(fā)因素，結合每個人具體情況，找出各自的促激發(fā)因素，以及避免誘因的方法；③簡單了解哮喘的本質和發(fā)病機制；④熟悉哮喘發(fā)作先兆表現及相應處理辦法；⑤學會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法，有條件的應記錄哮喘日記；⑥學會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法；⑦了解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法、不良反應；⑧掌握正確的吸人技術(：MI)I或Space用法)；⑨知道什么情況下應去醫(yī)院就診；⑩與醫(yī)生共同制定出防止復發(fā)，保持長期穩(wěn)定的方案。評估、治療和監(jiān)測哮喘遞增到控制，控制3個月，遞減治療；沒有接受過治療的持續(xù)哮喘，開始應用二級，如嚴重，應用第三級；在任何一級治療中，應該給予快速緩解癥狀的藥物；建立最低治療級別和劑量；哮喘病的階梯治療方案

（三度四級治療方案）

降級治療：病情穩(wěn)定后1-3個月后將吸入糖皮質激素減至到用吸治療的最低劑量連續(xù)治療3個月，病情依然穩(wěn)定，可以再降級治療。

假如選擇的某級治療方案經過2-4周的治療仍未控制哮喘病情，在排除了患者吸入技術，患者的依從性和接觸激發(fā)因素等原因后，就應升級治療。

在癥狀控制后，每隔3-6個月對病情，氣道反應性和治療情況進行一次復查，評價療效決定升級或降級治療。

對吸入藥物不能控制的，予增加口服最低劑量的糖皮質激素。

哮喘治療藥物快速緩解藥物：1β2激動劑；2緩釋茶堿；3M膽堿能受體阻斷劑；4全身用皮質激素。長期控制藥物：ICS白三烯調節(jié)劑（孟魯司特）

長效β2激動劑緩釋茶堿舒利迭=沙美特羅+氟替卡松（輔舒酮）信必特=福莫特羅+普米克病情