冠心病的危險(xiǎn)因素與健康教育心內(nèi)科薰薰左主干回旋支前降支右冠冠狀動(dòng)脈解剖圖（正面觀）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)冠心病，亦稱缺血性心臟病(ischemicdisease)冠心病病理生理機(jī)制

心肌細(xì)胞影響心肌供氧量因素一冠脈血流量1.灌注壓主動(dòng)脈壓力（舒張壓）心動(dòng)周期（舒張期）

2.冠脈血流阻力（冠脈血管口徑）

3.代謝調(diào)節(jié)（局部代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)）二心肌攝氧率、動(dòng)脈血氧含量

（動(dòng)靜脈氧分壓）矛盾影響心肌耗氧量的因素心肌收縮力心率心室壁張力

前負(fù)荷(容積)，

后負(fù)荷(壓力)，

心肌順應(yīng)性(心室舒張和收縮能力)

代謝因素

供應(yīng)

需求心肌暫時(shí)性缺血缺氧室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力心律失常心肌缺血胸痛左室收縮功能失調(diào)O2demandO2supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)冠心病的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素血脂異常高血壓

血管內(nèi)膜損傷脂質(zhì)滲入高膽固醇>6.76mmol/L低密度脂蛋白>4.42mmol/L高甘油三酯HDL:總膽固醇<0.15Lpα>0.3g/L冠心病的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素5倍?。?！血管收縮COHgb冠心病的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素糖尿病血液中糖基化的LDL增高，經(jīng)其受體途徑的講解代謝受抑制血管內(nèi)膜損傷常伴有脂質(zhì)代謝異常冠心病的危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素A型性格！??！爭(zhēng)強(qiáng)好勝競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)職業(yè)和性格冠心病的危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素飲食飲酒避孕藥遺傳高熱量高膽固醇高動(dòng)物脂肪高糖微量元素?cái)z入改變改變凝血機(jī)制促進(jìn)三高冠心病的危險(xiǎn)因素新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

同型半胱氨酸增高

胰島素抵抗增強(qiáng)

纖維蛋白原增高

病毒、衣原體感染冠心病的健康教育

——疾病知識(shí)指導(dǎo)講解疾病的病因、病理、預(yù)后冠心病的健康教育

——改變生活方式健康飲食定期運(yùn)動(dòng)減輕生活壓力注意體重戒煙限酒健康飲食控制總熱量低膽固醇、低脂低鹽少糖油鹽糖冠心病的健康教育

——改變生活方式冠心病的健康教育

——改變生活方式健康飲食多吃豆類(lèi)、水果、蔬菜、魚(yú)冠心病的健康教育

——改變生活方式健康飲食少吃肥肉、內(nèi)臟、魚(yú)子油炸食物蛋黃(<一周三個(gè))冠心病的健康教育

——改變生活方式健康飲食餐桌上的“紅、黃、綠、白、黑”紅：紅酒、西紅杮、紅辣椒黃：胡蘿卜、紅薯、玉米、南瓜、西瓜綠：綠茶、深綠色蔬菜白：燕麥片黑：黑木耳冠心病的健康教育

——改變生活方式控制體重理想體重（公斤）=身高（厘米）-105體重指數(shù)=體重(公斤)/身高(米)的平方BMI=Kg/m2（正常值為20-24）減肥應(yīng)逐步進(jìn)行，每周不要超過(guò)1公斤健康飲食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)冠心病的健康教育

——改變生活方式規(guī)律運(yùn)動(dòng)

減少疲乏、減輕體重、降低血壓選擇合適的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，注意運(yùn)動(dòng)量每周至少5天、每天30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周3天、每天20分鐘高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，避免連續(xù)2天不運(yùn)動(dòng)散步、跳舞、家務(wù)勞動(dòng)全身有氧運(yùn)動(dòng)：游泳、騎自行車(chē)推薦每天快步走>6000步,速度是每分鐘100步

如果有頭暈或胸痛等不適感覺(jué)，立即停止運(yùn)動(dòng)冠心病的健康教育

——改變生活方式每天少于15克酒精控制生活壓力精神過(guò)度緊張可使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致心跳加速，血壓增高，對(duì)機(jī)體造成不良影響緩解壓力的辦法：合理安排一天的時(shí)間適應(yīng)環(huán)境、保持樂(lè)觀豁達(dá)的心態(tài)每天堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)、休息和娛樂(lè)多與家人、朋友、醫(yī)生交流如心理調(diào)節(jié)不能緩解，應(yīng)及早藥物干預(yù)冠心病的健康教育

——改變生活方式冠心病的健康教育

——避免誘因避免過(guò)勞、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激

體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)加重，誘發(fā)和加重病情冠心病的健康教育

——病情監(jiān)測(cè)教會(huì)病人及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法停止活動(dòng)、原地休息舌下含服硝酸甘油警惕心肌梗死服用硝酸甘油后胸痛不能緩解心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、程度加重、時(shí)間延長(zhǎng)冠心病的健康教育

——用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑正確用藥了解主要藥物的作用和不良反應(yīng)學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)冠心病的藥物治療β受體阻滯劑鈣離子拮抗藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑溶血栓藥物血小板抑制藥抗凝藥物血脂調(diào)節(jié)藥能量代謝類(lèi)藥物硝酸酯類(lèi)調(diào)節(jié)血脂藥物的選擇

一.高膽固醇（TC）血癥二.高甘油三酯(TG)血癥三.低HDL-C血癥-治療性的生活方式改變，選藥待定四.混合型血脂異常-以TC升高為主：首選他汀類(lèi)藥-若TG>500mg/dL：首選貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥先降低TG-如TG<500mg/dL仍將LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。調(diào)節(jié)血脂藥物他汀類(lèi)藥物羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑代償性增加肝細(xì)胞表面LDL-C受體，加速LDL的清除非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，推動(dòng)了他汀類(lèi)在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)轉(zhuǎn)氨酶升高：這類(lèi)藥物主要通過(guò)肝臟的細(xì)胞色素P450酶系代謝，在存在基礎(chǔ)肝臟病變的患者（包括脂肪肝），用藥后常引起轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高（低于正常值的2倍），一般不影響治療，對(duì)出現(xiàn)明顯升高的患者，應(yīng)減少用藥劑量或停藥。轉(zhuǎn)氨酶的升高與用藥劑量的大小相關(guān)

調(diào)節(jié)血脂藥物他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)肌肉癥狀、肌酶譜升高：為少見(jiàn)的副作用，但如不能及時(shí)停藥，有可能導(dǎo)致致命的橫紋肌溶解綜合癥。發(fā)生機(jī)制尚不肯定，可能與藥物的代謝受抑，血藥濃度升高有關(guān)。為避免其發(fā)生，一般認(rèn)為不應(yīng)該將他汀類(lèi)藥物與貝特類(lèi)藥物合用。用藥早期應(yīng)注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)追究其原因，并考慮停藥調(diào)節(jié)血脂藥物調(diào)節(jié)血脂藥物他汀類(lèi)藥物用藥護(hù)理飲食控制為基礎(chǔ)按醫(yī)囑睡前給藥監(jiān)測(cè)肝功能和肌酸激酶，一般3個(gè)月一次觀察有無(wú)肌肉酸痛等表現(xiàn)，若感到肌肉酸痛、無(wú)力等情況應(yīng)及時(shí)醫(yī)生聯(lián)系煙酸類(lèi)不良反應(yīng)如煙酸、阿昔莫司

A、消化道刺激癥狀加重或誘發(fā)潰瘍

B、皮膚癥狀潮紅、瘙干燥、色素沉著

C、肝腎功能異常血尿酸增多，糖耐量降低調(diào)節(jié)血脂藥物抗栓治療抗血小板治療抗凝治療抗血小板治療抑制血小板粘附和聚集，防止血栓形成目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林ADP受體拮抗劑：氯吡格雷血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑：替羅非班

抗血小板治療對(duì)診斷為CHD的患者應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療首選阿司匹林，有阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者改用氯吡格雷對(duì)不準(zhǔn)備作早期介入治療的患者也應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷，時(shí)間不少于9個(gè)月對(duì)準(zhǔn)備接受PCI術(shù)的ACS患者術(shù)前應(yīng)予以更充分的抗血小板治療，如同時(shí)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑阿司匹林的副作用：對(duì)胃粘膜有直接腐蝕作用：可引起胃炎、胃潰瘍，甚至發(fā)生胃出血或胃穿孔出血：可引起皮膚黏膜出血、牙齦出血過(guò)敏反應(yīng)：皮疹長(zhǎng)期服用可引起藥物性肝炎、腎臟損傷、痛風(fēng)、嚴(yán)重者還可導(dǎo)致肝、腎功能損害對(duì)外科手術(shù)的影響：必須停用阿司匹林一周以上抗血小板藥物氯吡格雷的不良反應(yīng)肝酶升高粒細(xì)胞缺乏和/或血小板降低皮疹出血傾向抗血小板藥物用藥護(hù)理防出血避免用銳器摳鼻、掏耳朵等每日觀察大小便顏色和皮膚延長(zhǎng)穿刺處按壓時(shí)間觀察有無(wú)出血征象服藥期間注意檢測(cè)血象，肝、腎功能，最初3個(gè)月內(nèi)每2周一次，以后每2-3個(gè)月一次抗血小板藥物抗凝藥物低分子肝素

其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT

療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物抗凝藥物低分子肝素的不良反應(yīng)觀察防出血警惕過(guò)敏反應(yīng)抗心絞痛藥物硝酸酯類(lèi)β受體阻滯藥鈣離子拮抗劑硝酸酯類(lèi)藥物通過(guò)擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量，并可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈目前應(yīng)用于臨床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯和單硝基山梨醇酯

頭痛、潮紅：為硝酸酯類(lèi)藥物使用的常見(jiàn)副作用，為藥物的擴(kuò)血管作用所致，為藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用的表現(xiàn)。多發(fā)生在用藥的早期，堅(jiān)持用藥癥狀可以減輕并逐漸消失心動(dòng)過(guò)速：為藥物擴(kuò)張血管后引起反射性交感神經(jīng)興奮所致硝酸酯耐藥硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)低血壓：靜脈給藥時(shí)容易發(fā)生，硝酸甘油引起的低血壓多見(jiàn)，二硝基山梨醇酯靜脈給藥較少引起低血壓。小劑量起始，逐漸增量，密切觀察血壓變化可以大大減少低血壓的發(fā)生。在血容量不足或合并使用其它擴(kuò)血管藥物或大劑量利尿劑時(shí)，口服給藥也可以引起體位性低血壓。此時(shí)應(yīng)考慮減少利尿劑或擴(kuò)血管藥物的劑量硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)正確服用硝酸甘油1、心絞痛發(fā)作時(shí)、應(yīng)立即停止活動(dòng)，坐下或躺下休息，取出硝酸甘油片1片（每片0.3—0.5毫克）舌下含服，1至2分鐘后心絞痛即可緩解，藥效可維持30分鐘。如果5分鐘后疼痛仍無(wú)緩解，可再含服1片，一般不超過(guò)三次。如數(shù)分鐘后仍不見(jiàn)效，則應(yīng)速請(qǐng)醫(yī)生診治或撥打120急救電話。正確服用硝酸甘油2、舌表面有舌苔和角化層，很難吸收藥物，正確的舌下含藥法是將藥片咬啐后置于舌的下方?？谇桓稍飼r(shí)，可飲少許水，以利藥物的吸收。因此，心絞痛發(fā)作時(shí)，要采取舌下含藥而不是舌上面含藥。正確服用硝酸甘油3、患者在采用舌下含藥法時(shí)，最宜采取半臥位。因?yàn)榘肱P位時(shí)，可使回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)，使心肌供氧量相對(duì)滿足自身需要，從而緩解絞痛。如果病人平臥位，會(huì)使回心血量增加，心肌耗氧量也增加，從而使藥物作用減弱，起不到良好的止痛作用。4、病人不宜在站立時(shí)舌下含藥，否則會(huì)因血管擴(kuò)張，血壓降低，導(dǎo)致腦血管供血不足而發(fā)生意外。

(1)置密閉棕色瓶，保存有效期6個(gè)月(2)失效：a.無(wú)療效b.無(wú)頭脹感c.舌下無(wú)麻剌感或燒灼感(3)發(fā)作前數(shù)分鐘用藥效果最好硝酸甘油的用藥護(hù)理(4)患者取臥位或坐位含服，防低血壓(5)出現(xiàn)誘因應(yīng)預(yù)防給藥(6)靜脈用藥時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速硝酸甘油的用藥護(hù)理β受體阻滯劑分類(lèi)非選擇性（β1、β2受體阻滯劑）：普奈洛爾（心得安）選擇性β1受體阻滯劑：美托洛爾（倍他樂(lè)克）α1、β受體阻滯劑：卡維地洛臨床應(yīng)用用于對(duì)硝酸酯類(lèi)不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數(shù)減少對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適宜對(duì)變異性心絞痛不宜應(yīng)用，由于受體阻斷，相對(duì)受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠狀動(dòng)脈收縮用于心肌梗塞，能減小梗塞范圍，降低死亡率β-受體阻滯藥

有效量個(gè)體差異較大，應(yīng)從小劑量開(kāi)始久用停突然藥時(shí)，病情易反復(fù)應(yīng)逐漸減量與降糖藥合用出現(xiàn)低血糖不易恢復(fù)

心臟功能抑制

心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、外周血管病、嚴(yán)重心功能不全者禁用

哮喘/慢阻肺禁用β-受體阻滯藥注意事項(xiàng)：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治