問(wèn)診及病歷書寫

問(wèn)診

(inquiry)問(wèn)診的定義

醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，進(jìn)行全面系統(tǒng)詢問(wèn)而獲得臨床資料的一種診斷方法。又稱病史采集。問(wèn)診的內(nèi)容

(病史八大項(xiàng))

一般項(xiàng)目

主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史一般項(xiàng)目

(generaldata)

姓名性別年齡籍貫省市職業(yè)婚姻民族入院日期現(xiàn)在住址病史采取日期聯(lián)系人姓名與病人關(guān)系病史敘述者聯(lián)系人住址電話可靠程度

主訴

(chiefcomplaints)

——主要痛苦+經(jīng)過(guò)時(shí)間三要要簡(jiǎn)明扼要要按時(shí)間先后順序?qū)懖∈窂?fù)雜要?dú)w納三不要不要用起病時(shí)間不要用診斷術(shù)語(yǔ)不要用方言土語(yǔ)既往史

(

pasthistory)

既往健康狀況既往所患疾病既往有無(wú)外傷史手術(shù)史過(guò)敏史預(yù)防接種史系統(tǒng)回顧(八大系統(tǒng)）個(gè)人史

(personalhistory)

出生地居留地

(是否到過(guò)疫區(qū)及地方病區(qū))煙、酒嗜好（時(shí)間、量）職業(yè)特點(diǎn)（是否和有害物質(zhì)接觸）生活習(xí)慣冶游史婚姻史

(marritalhistory)

結(jié)婚年齡愛人健康狀況夫妻感情

家族史

(familyhistory)

直系三代的健康狀況

父母、兄弟姐妹、子女(幾男幾女)

如有死亡需寫明原因有無(wú)同類疾病

遺傳病

有遺傳病可能時(shí)

應(yīng)包括近親（旁系）有無(wú)相似病史

問(wèn)診注意事項(xiàng)態(tài)度要和藹語(yǔ)言要通俗要巧妙引導(dǎo)避免暗示、套問(wèn)和逼問(wèn)病歷書寫

一、病歷的種類和格式二、住院病歷內(nèi)容三、病歷書寫注意事項(xiàng)二、住院病歷內(nèi)容住院病歷病程記錄

首次病程記錄日常病程記錄特殊記錄醫(yī)囑單體溫單化驗(yàn)檢查報(bào)告單

住院病歷病史一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史體格檢查生命體征一般情況頭頸部胸腹部脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查僅寫檢查結(jié)果初步診斷

醫(yī)師簽名日常病程記錄病人病情的變化(包括癥狀﹑體征及檢查結(jié)果)上級(jí)醫(yī)師查房意見會(huì)診的意見各種診療操作記錄(有些操作前還需家屬及病人簽字)重點(diǎn)記錄診斷、治療的變更情況及其理由特殊記錄(1)交班或接班記錄轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）記錄出院或死亡記錄入院時(shí)情況及診斷住院診療經(jīng)過(guò)目前情況及診斷下一步診療措施

(或搶救經(jīng)過(guò)和死亡診斷)特殊記錄(2)

疑難病例討論記錄

內(nèi)容包括:

時(shí)間﹑地點(diǎn)﹑參加者及其職稱﹑

主持人﹑發(fā)言者及具體內(nèi)容﹑記錄者。死亡病例討論記錄內(nèi)容包括:

時(shí)間﹑地點(diǎn)﹑參加者及其職稱﹑

主持人﹑發(fā)言者及具體內(nèi)容﹑記錄者。體溫單醫(yī)囑單化驗(yàn)報(bào)告單體溫單醫(yī)囑單化驗(yàn)檢查報(bào)告單

體溫單

體溫脈搏呼吸血壓大小便出入水量

檢查報(bào)告單

小的檢查報(bào)告單

（血、尿、糞和體液化驗(yàn)等）大的檢查報(bào)告單

（病理及器械檢查報(bào)告和會(huì)診單等）病歷書寫的重要性和注意事項(xiàng)病歷的重要性病歷是醫(yī)療文件法律文件科學(xué)資料病歷書寫的注意事項(xiàng)