終末病歷檢查匯報

2014年4月

按照院領導的安排,3月10日—18日，質控科對2013年11月—12月份出院病歷質量進行檢查，同時藥劑科、感染管理科對病歷中的合理用藥、醫(yī)院感染情況也進行了檢查。并分別進行了總結。

共審閱病歷122份，缺陷病歷86份，缺陷率70%，甲級病歷107份，乙級病歷15份，甲級病歷率為88%，無丙級病歷。

四個方面護理合理用藥醫(yī)院感染醫(yī)療一、護理文書存在問題及要求…（一）體溫單

1、發(fā)熱患者未按標準要求測量體溫。體溫正常后未連測三次，然后再改常規(guī)測試。

2、心房纖顫患者體溫單未體現(xiàn)，未按要求測量心率和脈搏。內三科做得較好。

脈搏異常的患者，要求測量1分鐘，有心房纖顫時由兩人同時測量心率和脈搏1分鐘，并繪制在體溫單上。3、灌腸患者體溫單未體現(xiàn)。4、手術后天數(shù)填寫格式不對或漏填。

（280751）患者在第一次手術后11天內又做第二次手術，科室當天填（11—0），應填寫11(2),第二天1/122/13……連續(xù)寫至末次手術的第14天。5、血壓未按要求記錄——醫(yī)囑測血壓BID，體溫單只記錄一次。

如果病人外出，回院后及時補測，并記錄。如果病人赴上級醫(yī)院檢查，病程記錄應有記載。6、體溫單入院時間與醫(yī)囑單和病歷不一致。入院時間差別較大，多數(shù)在下達醫(yī)囑時間之后入院。7、體溫單入出院時間的位置不對。如：15:00出院病人，時間填寫在下午7點欄內。8、轉科患者：由轉入科室在體溫單寫上轉入和時間，轉出科室不寫。轉科前后體溫、脈搏相連。

1023、臨時醫(yī)囑漏簽名，多組液體簽署同一執(zhí)行時間

臨時醫(yī)囑原則是誰執(zhí)行誰簽名。換藥、拆線——醫(yī)師簽名傷口敷料和其他一次性取藥——護士應簽名強化用藥——CT室護士簽名術中用藥——手術室護士簽名…因搶救等補錄的醫(yī)囑必須簽實際用藥時間。4、臨時醫(yī)囑藥物皮試，皮試結果和簽名漏填。(單項否決項目1月份4例）

（282181）頭孢類皮試少結果、少簽名及執(zhí)行時間。（282301）病程記錄中青霉素皮試過敏，但無醫(yī)囑，是否執(zhí)行了口頭醫(yī)囑（非搶救情況）？5、醫(yī)囑單有涂改現(xiàn)象6、取消醫(yī)囑欠規(guī)范，多項醫(yī)囑取消簽一個名，個別取消醫(yī)囑護士簽名。二、病案首頁存在問題及要求1、小兒年齡未按標準填寫。常見：“1歲2月”、“19個月”、“2月1天”等。

——要求年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；——年齡不足1周歲的，按照月齡填寫，以分數(shù)式表示：如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。2、病歷歸檔前科室未質控：3個科室—2科室。要求科室明確質控人員，醫(yī)護共同質控，由責任醫(yī)師填寫質控結果。

…..…3、過敏藥物漏填、血型漏填或錯填。新版病案首頁藥物過敏：包括本次住院期間和既往就診過程中的藥物過敏，要求填寫具體藥物，如：青霉素。

（入院前有過敏史無法填寫時間）協(xié)調微機室，填寫當時入錄的時間，再點擊藥物名稱。4、死亡患者尸檢問題：

非死亡患者應當在填寫“-”。..5、出院診斷填寫不規(guī)范。出院主要診斷選擇不正確和其他診斷不全。外科系統(tǒng)對心電圖相關診斷漏填，如患者心電圖有室性早搏和心肌缺血，病程中未記錄，首頁未填寫相應診斷）。

要求主要診斷正確選擇——本次住院的主要原因和目的。其他診斷填寫齊全——包括非?？频募膊∫惨顚懀▽懺诤竺妫?。6、首頁手術項目：麻醉醫(yī)師與麻醉記錄不符，切口愈合等級問題。出院前未拆線的患者切口愈合等級填寫“其他”。7、首頁模仿簽名。各級醫(yī)師一個字體（包括護士）寫完。病程記錄：心電監(jiān)護記錄3、醫(yī)囑護理級別不確切。

（280381）心衰患者醫(yī)囑為三級護理。（280581）患者診斷肺不張、心包積液等，多次應用強心、利尿、呼吸興奮劑，醫(yī)囑為“三級護理”。要求依據(jù)分級護理制度下達護理級別醫(yī)囑。4、授權委托書—昏迷患者不應再授權?！倪M意見1、向科室反饋3、4月份終末病歷中檢查中存在的問題，聽取科室醫(yī)護人員的意見和建議，協(xié)調解決具體問題。2、小兒年齡——協(xié)調微機室解決，等待全省新病案首頁規(guī)定。3