膽道疾病外科治療膽道解剖學(xué)概要

膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。1、肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。2、肝外膽道左右肝管匯合成肝總管，肝總管與膽囊管進(jìn)一步匯合為膽總管開口于十二指腸壺腹部。

3、幾個需要了解的概念：膽胰壺腹、膽囊三角。膽道系統(tǒng)的生理功能1、膽汁的分泌、調(diào)節(jié)與代謝的過程。2、膽囊的生理功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽為“中清之腑”，附于肝，與肝臟相表里，有“亦藏”、“亦瀉”的特點，膽的功能通降下行為順。

病因病理

飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪入侵、蟲積以及瘀血阻滯等因素致疏泄通降失常，膽液凝結(jié)，久經(jīng)蒸熬，可成結(jié)石。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽石病的病因與膽汁的物理化學(xué)因素的改變，膽汁的郁積，以及膽道系統(tǒng)的感染有關(guān)。膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石，膽管結(jié)石多為膽色素結(jié)石

膽囊結(jié)石

★癥狀一、腹痛膽石癥發(fā)作時多有典型的膽絞痛.

(2)膽總管結(jié)石膽石阻塞膽總管合并感染時，可同時出腹痛、高熱與黃疸三聯(lián)征。黃疸的深淺隨結(jié)石嵌頓的程度而異，多呈波動性升降。(3)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)作時常有患側(cè)肝區(qū)持續(xù)性悶脹痛或叩周痛，伴發(fā)熱、寒熱或黃疸。二、胃腸道癥狀

急性發(fā)作時，繼腹痛后常有嘔吐、惡心。 三、發(fā)熱與寒戰(zhàn)梗阻性壞疽性膽囊炎可有寒戰(zhàn)及高熱,腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸三聯(lián)征嚴(yán)重病變?yōu)榧毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎?，典型者除上述三?lián)征外，還可出現(xiàn)血壓降低(四聯(lián)征)，如再出現(xiàn)神志障礙則稱為Reynald五聯(lián)征。四、黃疸

膽囊結(jié)石一般不出現(xiàn)黃疸，在并發(fā)急性膽囊炎過程中約有1／4病人可出現(xiàn)輕度黃疸。膽總管結(jié)石時，約70％以上病人可出現(xiàn)黃疸，黃疸呈波動性。★常見并發(fā)癥

1、膽囊穿孔2、膽管炎3、膽管出血4、急性胰腺炎5、肝膿腫等。

一、血常規(guī)檢查合并感染時白細(xì)胞計數(shù)可增加，中性粒細(xì)胞升高?！飳嶒炇液推渌麢z查

四、ERCP檢查可對一般X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的膽石病例、肝外或肝內(nèi)梗阻性黃疸、膽管腫瘤、胰腺腫瘤等提供診斷或鑒別診斷依據(jù)。

五、PTC檢查經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)可清晰地顯示各級膽管，有助于判定梗阻性黃疸特別是肝外阻塞的部位及原因。

六、電子計算機(jī)斷層攝片法（CT）價值較大?？闪私猗倌懩业拇笮?、形態(tài)；②膽囊和膽管結(jié)石；③梗阻性和非梗阻性黃疸的鑒別；④膽道及其鄰近器官的腫瘤和轉(zhuǎn)移：⑤顯示鄰近器官和組織的疾病等診斷與鑒別診斷

診斷要點

1．主要癥狀右上腹部疼痛，或連及肩背部，疼痛發(fā)作同時伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等。2．體征右上腹壓痛及叩擊痛，有時可捫及腫大的膽囊。墨菲征陽性。3．實驗室檢查急性期實驗檢查如上述。4．B超、CT，或ERCP可顯示肝內(nèi)或肝外膽管有無擴(kuò)張、膽囊有無擴(kuò)大和有無結(jié)石。鑒別診斷

1．胃、十二指腸潰瘍合并穿孔穿孔早期可類似膽石癥，表現(xiàn)為上腹劇烈疼痛，但腹痛范圍較大，腹部X線檢查和腹腔穿刺有明確的診斷意義。2．急性胰腺炎該病多有上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，有時伴有黃疸，極類似膽石癥，而胰腺炎可有血、尿淀粉酶明顯升高，B超、CT有助鑒別診斷，注意部分胰腺炎合并膽石癥、膽道感染。

內(nèi)治法:膽道感染、膽石癥臨床表現(xiàn)繁多，辨證以辨虛實為要點。發(fā)作期多起病較急，病性相對較重，治療以祛邪為主，常予清熱利膽、通里攻下法治療。緩解期常虛實夾雜，治以疏調(diào)為主，清補(bǔ)兼施。治療分型論治

1.肝郁氣滯證候特點：右上腹或劍突下間歇性隱痛，可牽扯至肩背部疼痛，可有低熱，咽干，性急易煩，食欲不振。舌淡紅，苔薄白或微黃，脈弦或弦緊。治法：疏肝利膽，行氣止痛。方藥：四逆散加味。

2.肝膽濕熱證候特點：右脅或上腹部疼痛、拒按，呈持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，其痛多向右肩部放射，脘腹脹滿，身熱口渴或惡寒發(fā)熱，或惡心嘔吐，納呆，多有目黃。身黃，舌偏紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：疏肝利膽，清熱利濕。方藥：四逆散合茵陳蒿湯加減。

3．毒熱內(nèi)蘊證候特點：寒熱高熱，右脅及脘腹疼痛拒按，黃疸加重，尿短赤，大便秘結(jié)，甚則神昏，氣促，肢冷。舌絳紅、干燥，苔膩或灰黑，無苔，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。治法：清熱解毒，通里攻下。方藥：大承氣湯合茵陳蒿湯加減。

4．肝陰不足證候特點：右脅痛，多呈隱痛，頭目眩暈，口干，耳聾耳鳴，急躁易怒，少寐多夢，舌紅或有裂紋或見光剝苔，脈弦細(xì)。治法：養(yǎng)陰柔肝，酸甘利膽。方藥：一貫煎加減。

外治療法

四黃水蜜(大黃、黃連、黃芩、黃柏研末溫開水、蜜糖調(diào)和)外敷右上腹，用于急性膽道感染，有清熱解毒，消腫止痛作用。其他療法

1．針刺日月、期門、膽俞、足三里、陽陵泉。丘墟、大沖，每次2-4次。均用瀉法或加電針，每次30分鐘，每日1~2次。2．耳針對針可選神門、交感、肝、肝、胰、十二指腸等，每次選穴2~3個，強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每日1~2次。西醫(yī)治療一、一般治療

1、注意休息2、飲食：進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，忌油膩及辛辣刺激性食物，嚴(yán)重病例禁食，病情穩(wěn)定后，可給予清淡流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到正常的普通飲食。3、支持療法：靜脈補(bǔ)充液體和營養(yǎng)，維持水和電解質(zhì)、酸堿平衡。二、胃腸減壓

嚴(yán)重病例胃腸減壓，以減少對肝汁分泌的刺激，有利膽汁的引流和排出，減輕膽絞痛及嘔吐等。三、抗感染治療

選用在膽汁中濃度較高抗生素，如氨芐青霉素、先鋒鉍、甲硝唑等，或根據(jù)膽汁培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素。四、解痙治療可選用阿托品

五、溶石治療口服鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸。

六、內(nèi)鏡療石

使用內(nèi)鏡行十二指腸乳頭肌切開取石，適用于膽總管結(jié)石。七、PTCD引流伴肝功能損害或合并內(nèi)科疾病不能耐受急診手術(shù)者，可予PTCD引流。七、手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征①膽總管結(jié)石伴嚴(yán)重梗阻、感染、中毒性休克；②長期反復(fù)發(fā)作的梗阻和感染經(jīng)非手術(shù)治療無效者③伴膽囊嚴(yán)重并發(fā)癥者，包括較大膽囊結(jié)石癥狀發(fā)作頻繁、膽囊管結(jié)石嵌頓并感染、急性化膿性壞疽性膽囊炎或穿孔伴急性腹膜炎。急性阻塞性化膿性膽管炎常伴中毒性休克，病性兇險，常需急診手術(shù)。八、手術(shù)方式1．膽囊切除術(shù)2．膽總管切開探查取石及引流術(shù)3.高位膽管切開取石，糾正狹窄4．膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)，5．肝葉肝段切除術(shù)膽道鏡在手術(shù)中的應(yīng)用腹腔鏡膽囊摘除術(shù)膽道腫瘤

膽囊息肉和膽囊腺瘤本病大部分由體檢B超發(fā)現(xiàn)，可終生無癥狀，少數(shù)病人可有右上腹疼痛，惡性嘔吐，食欲減退等癥狀。本病決定手術(shù)的指征是病變合并有臨床癥狀，或疑為惡變或有惡變可能。手術(shù)方式是膽囊切除術(shù)，已惡變按膽囊癌處理。病人無以上情況，不宜急于手術(shù)，應(yīng)每6月復(fù)查B超1次。膽囊癌早期無特異性癥狀，或因行膽囊切除手術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌。晚期可出現(xiàn)右上腹痛、黃疸、右上腹腫塊、消瘦、食欲差、腹水等癥狀及體征。B超、CT掃描有助于診斷。膽囊癌首選手術(shù)切除。

膽囊癌膽管癌根據(jù)部位可分為上段膽管癌、中段膽管