艾滋病職業(yè)暴露的

預(yù)防與管理1職業(yè)暴露的基本概念2一、HIV職業(yè)暴露的定義是指醫(yī)護(hù)人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員、預(yù)防保健人員以及監(jiān)管人員，在從事艾滋病防治工作的過程中，意外地暴露于含有HIV的血液、體液或?qū)嶒?yàn)室培養(yǎng)液而具有被HIV感染可能性的情況。3二、加強(qiáng)職業(yè)暴露預(yù)防與管理的意義(2)有些醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)意識(shí)淡漠，增加了發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。掌握職業(yè)暴露預(yù)防知識(shí)有助于消除社會(huì)歧視造成社會(huì)歧視的原因之一：如有些醫(yī)院拒絕為HIV/AIDS提供醫(yī)療服務(wù)，監(jiān)管場(chǎng)所不愿意收監(jiān)感染了HIV的犯人。51、有感染性的暴露源：感染者/病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物；含HIV的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本、生物制品、器官等；被含有HIV的體液/血液污染的醫(yī)療器械、物品等。2、有潛在感染性的體液：感染者/病人的腦脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，膿液等。三、HIV職業(yè)暴露源的類型6精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)7美國(guó)醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露后感染HIV的情況科室和工種確認(rèn)HIV職業(yè)暴露感染例數(shù)可能因HIV職業(yè)暴露感染例數(shù)牙科醫(yī)生07尸檢人員03急診室醫(yī)生010健康助理112維修工人17實(shí)驗(yàn)室人員1616各科護(hù)士2027外科25內(nèi)科611呼吸治療師12透析技師129對(duì)職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足（不少人存在著僥幸心理，認(rèn)為艾滋病是傳染科和疾控部門的事，自己不可能接觸到HIV/AIDS）。擔(dān)心增加成本而不注意配備必要的防護(hù)設(shè)備。因怕麻煩而長(zhǎng)期養(yǎng)成一些不規(guī)范的操作習(xí)慣。缺乏職業(yè)暴露預(yù)防知識(shí)，在發(fā)生暴露后不能及時(shí)采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧Ｎ?、發(fā)生職業(yè)暴露的原因10皮膚或粘膜有傷口有體液交換發(fā)生要達(dá)到一定的病毒量六、職業(yè)暴露感染HIV的條件11七、發(fā)生職業(yè)暴露后感染HIV的概率暴露途徑感染人數(shù)/暴露人數(shù)感染概率針刺暴露4/10370.4%粘膜暴露1/10070.1％完整皮膚的暴露0/2712無不同暴露途徑職業(yè)暴露感染HIV的概率13傷口的性質(zhì)及暴露范圍的大小是否為開放性暴露或是否刺破了靜脈或動(dòng)脈；傷口的深度及是否有可見的血液從傷口溢出暴露源的類型（如血液、含血體液、針頭特性等）；感染者/病人體內(nèi)的病毒載量；暴露時(shí)間的長(zhǎng)短；暴露后是否及時(shí)采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧０?、影響暴露后果的因?4職業(yè)暴露的預(yù)防二道防線預(yù)防暴露暴露后預(yù)防15二、普遍性防護(hù)原則的主要內(nèi)容

（一）安全處置銳利器具

1、在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。2、千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套。3、在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外刺傷。4、把用過的注射器直接放到專門的桶中，統(tǒng)一處理。5、勿將銳利廢棄物同其他廢棄物混在一起。6、勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。

17（二）對(duì)所有器具嚴(yán)格消毒1、HIV對(duì)理化因子的抵抗力HIV的體外生活力弱，對(duì)理化因子的耐受力不及HBV，凡是用于滅活HBV的方法均可將HIV滅活。HIV對(duì)熱和化學(xué)試劑敏感，對(duì)紫外線不敏感。0.2％的漂白粉溶液、0.2％的次氯酸鈉、0.3％的雙氧水、0.5％的來蘇爾、75％的酒精處理5分鐘既可滅活病毒。5630分鐘既可將病毒滅活。pH值小于6或大于10的溶液，在10分鐘內(nèi)可滅活病毒。18（二）對(duì)所有器具嚴(yán)格消毒2、常用環(huán)境表面化學(xué)消毒劑0.6%次氯酸鈉溶液40%乙烷酒精0.1%戊二醛30%異丙基乙醇2%甲醛19實(shí)驗(yàn)室工作完畢，用0.6%次氯酸鈉溶液擦拭工作臺(tái)表面，并干燥20分鐘。盡可能用塑料物品，少用玻璃器皿，以減少刺傷機(jī)會(huì)。在丟棄或洗滌時(shí)，對(duì)沾有血液或體液的圍裙、工作服、隔離衣要高壓處理。不在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)喝飲料、吸煙、吃食物或化妝打扮。（五）安全處置廢棄物能焚燒的物品要在焚燒爐內(nèi)焚燒，不能焚燒的要進(jìn)行消毒后再處理。21三、艾滋病實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)－11、實(shí)驗(yàn)室生物安全級(jí)別血清學(xué)檢測(cè)、免疫學(xué)和核酸檢測(cè)：在符合Ⅱ級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。HIV分離、細(xì)胞培養(yǎng)及研究：在符合Ⅲ級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。22三、艾滋病實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)－22、實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)用品防護(hù)服：白大褂、隔離衣、一次性工作服。防滲性圍裙一次性手套、一次性口罩、安全防護(hù)眼鏡眼鏡沖洗裝置23四、建立職業(yè)暴露安全藥品儲(chǔ)備點(diǎn)－11、藥品儲(chǔ)備點(diǎn)市職業(yè)暴露安全藥品常備儲(chǔ)備點(diǎn)：株洲市疾控中心職業(yè)暴露安全藥品區(qū)域儲(chǔ)備點(diǎn)：9縣（市）、區(qū)25六、職業(yè)暴露藥品的管理省性艾中心負(fù)責(zé)向各儲(chǔ)備點(diǎn)發(fā)放和更新藥品。常備儲(chǔ)備點(diǎn)可應(yīng)急處理2-5次事故的用藥量?jī)?chǔ)備，區(qū)域儲(chǔ)備點(diǎn)可應(yīng)急處理1-2次事故的用藥量?jī)?chǔ)備。職業(yè)暴露藥品只用于全市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生、公安、司法、科研等單位發(fā)生的職業(yè)暴露事件，并實(shí)行免費(fèi)，不得擅自用于非職業(yè)性暴露事件。四、建立職業(yè)暴露安全藥品儲(chǔ)備點(diǎn)－226

發(fā)生職業(yè)暴露后

預(yù)防處理

29一、職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的處理原則及時(shí)處理原則；及時(shí)報(bào)告原則；保密原則；知情同意原則。30二、暴露發(fā)生后處理程序HIV職業(yè)暴露局部緊急處理危險(xiǎn)性評(píng)估不選用藥選用藥HIV監(jiān)測(cè)及隨訪心理咨詢藥物副作用監(jiān)測(cè)報(bào)告31（一）現(xiàn)場(chǎng)緊急處理如血液等濺灑于皮膚表面：應(yīng)立即先用肥皂和流動(dòng)水清洗污染的皮膚。如血液等濺入口腔、眼睛等粘膜：應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或清水反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間沖洗。禁止用氯霉素等眼藥水沖洗。如發(fā)生皮膚針刺等等出血性損傷：應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。在沖洗傷口后，立即用消毒液（75%酒精、0.5%碘伏、0.2%-0.5%過氧乙酸等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。32

（二）事故報(bào)告－1

1、報(bào)告的目的

發(fā)現(xiàn)處理中的疏漏之處，使處理盡量完善妥當(dāng)。以便專家進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和確定是否采取預(yù)防性服藥。職業(yè)暴露后的一些善后措施。2、向誰報(bào)告事故單位負(fù)責(zé)人當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心

333、報(bào)告內(nèi)容事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過；暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）和含有HIV的情況；處理方法或處理經(jīng)過。（二）事故報(bào)告－234

（三）暴露后評(píng)估

1、評(píng)估的目的確定是否需要進(jìn)行預(yù)防性服藥2、評(píng)估內(nèi)容確定暴露級(jí)別（1－3級(jí)暴露）確定暴露源級(jí)別（輕度、重度、不明型）35暴露物是否是傳染性物質(zhì)，如體液、含血體液、其他傳染性物質(zhì)或其污染的器械是否暴露的類型不需暴露后預(yù)防粘膜或可能有損傷的皮膚只沾染完整的皮膚刺、割傷皮膚暴露量危險(xiǎn)度不需暴露后預(yù)防量小，暴露時(shí)間短量大，暴露時(shí)間長(zhǎng)1級(jí)暴露2級(jí)暴露低危，表皮擦傷、實(shí)心針頭刺傷等2級(jí)暴露高危，傷口較深、儀器上可見血液等3級(jí)暴露確定暴露級(jí)別36暴露源是否含有HIVHIV陽性HIV陰性HIV感染情況不明暴露源的

HIV滴度

低（無癥

狀、CD4

計(jì)數(shù)高）

暴露源的

HIV滴度低（有癥狀、CD4

計(jì)數(shù)低）

HIV暴露

源級(jí)別1

（輕度）

HIV暴露

源級(jí)別2

（重度）

HIV

暴露

源級(jí)

別不

明

不需暴露后預(yù)防

確定暴露源級(jí)別37（四）預(yù)防性服藥暴露級(jí)別暴露源級(jí)別推薦用藥方案1級(jí)1級(jí)2級(jí)2級(jí)3級(jí)不明輕度重度輕度重度輕度或重度不明不一定使用預(yù)防性服藥基本用藥方案基本用藥方案強(qiáng)化用藥方案強(qiáng)化用藥方案基本用藥方案預(yù)防性用藥的推薦方案38HIV職業(yè)暴露后的預(yù)防性ART方案治療方案常用藥物組合基本用藥方案（兩種NRTI）AZT+3TC（首選）DDI+D4TD4T+3TC強(qiáng)化用藥方案（兩種NRTI＋一種PI或一種NNRTI）AZT+3TC+IDV（首選）基本用藥方案＋EFV（耐PI）基本用藥方案＋ABC療程：兩種用藥方案的療程均為28天；

劑量：使用常規(guī)劑量39暴露源HIV感染狀態(tài)不明如何預(yù)防結(jié)合臨床病歷、流行病學(xué)資料、暴露的類型進(jìn)行綜合分析，如有HIV感染的可能性，但尚未對(duì)暴露源進(jìn)行HIV檢測(cè)，可實(shí)施基本用藥方案，如被證實(shí)為HIV陰性，應(yīng)停止預(yù)防服藥。如暴露源被證實(shí)為HIV陽性，應(yīng)重新評(píng)估暴露的危險(xiǎn)性，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整預(yù)防用藥方案。40預(yù)防性用藥的注意事項(xiàng)知情同意原則。給事故當(dāng)事人講明利弊，并由其本人作出選擇。第一次用藥時(shí)間盡可能要早。最好在2－4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行預(yù)防服藥，最好不超過24小時(shí)；即使超過24小時(shí)，也建議實(shí)施預(yù)防性用藥。育齡婦女使用AZT作為預(yù)防用藥期間應(yīng)避免或終止妊娠。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明AZT可使懷孕的小鼠增加癌癥的危險(xiǎn)。如出現(xiàn)主觀的或客觀的毒副作用，應(yīng)在專家的指導(dǎo)下，減少劑量或換用藥物，并詳細(xì)記錄藥物毒副作用情況。41HIV暴露后藥物預(yù)防的效果雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有些資料報(bào)道，服藥后可以減少81%（43％－94％）的危險(xiǎn)。美國(guó)已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道。最重要的是盡量減少暴露。42

影響暴露后用藥失敗的原因

HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失敗。在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。用藥開始時(shí)間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低。服藥的依從性差（用藥劑量不夠，療程過短）。4344（五）HIV監(jiān)測(cè)及隨訪暴露源檢測(cè)：最好做快速試驗(yàn)，如暴露源有急性HIV綜合癥的癥狀，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)VL。本底檢測(cè)：發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣做HIV抗體本底檢測(cè)，以排除是否有既往HIV感染。定期檢測(cè)：即使本底檢測(cè)結(jié)果陰性，且未選擇暴露后預(yù)防服藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后立即、4周、8周、12周和6月后時(shí)分別進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，以明確是否發(fā)生感染。預(yù)防性服藥的毒副作用檢測(cè)：全血、肝功能、腎功能等。45（六）咨詢與關(guān)懷在職業(yè)暴露發(fā)生后以及處理的每個(gè)階段，要及時(shí)對(duì)暴露者提供咨詢、心理輔導(dǎo)與關(guān)懷。在每次性交時(shí)使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕；孕婦要權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠；哺乳期女性應(yīng)將母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)；避免與他人有血液或感染性體液接觸或交換；定期進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)的意義。今后如何預(yù)防HIV職業(yè)暴露等。46(七)知情同意原則鑒于職業(yè)暴露預(yù)防性藥物均有一定的毒副作用；預(yù)防性服藥效果不是100％；育齡婦女涉及到懷孕和妊娠問題因此，在采取預(yù)防性用藥前，工作人員應(yīng)事先向事故當(dāng)事人告知有關(guān)預(yù)防性用藥的利弊，由當(dāng)事人自己做出是否用藥的選擇，并簽訂知情同意書。47

（八）做好保密和登記工作

做好保密工作－避免社會(huì)歧視現(xiàn)象的發(fā)生。做好登記工作－防止今后可能出現(xiàn)的法律訴訟事件（備查）。

登記內(nèi)容－風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＋專家建議＋在場(chǎng)的相關(guān)人員＋事故當(dāng)事人簽字。

48四、職業(yè)暴露處理案例分析－案例1（一）暴露事故過程馬某是艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院的護(hù)士，她將所有的廢棄物都混裝在一個(gè)編織袋中，在處理污物時(shí)，不小心被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當(dāng)時(shí)有可視性出血。住院病人均為晚期艾滋病人。（二）處理過程立即用流動(dòng)的自來水沖洗，并使勁輕擠出血部位，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚；在24小時(shí)后服用抗病毒藥物，采用強(qiáng)化用藥方案，服用28天；分別在6周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)檢測(cè)HIV抗體，均為陰性。49

（三）案例1提示1、在處理一次性醫(yī)療用品時(shí)，要將針頭、刀片等銳器與其它物品分開存放和處理，銳器等要裝在耐刺的朔料桶中，以免發(fā)生被混在污物中的銳器扎傷等事故。2、暴露級(jí)別為2級(jí)，暴露源級(jí)別為重度類型；3、在發(fā)生職業(yè)暴露后馬上進(jìn)行局部緊急處理是對(duì)的，但不能使勁擠壓傷口；4、發(fā)生職業(yè)暴露后，最好在4小時(shí)內(nèi)服藥，即使超過了24小時(shí)仍然要服藥。50

（一）暴露事故過程某院艾滋病門診，有一位病人在門診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，劉醫(yī)生在搶救過程中，突然病人嘔吐的血液噴射到了她的眼睛和臉上。當(dāng)時(shí)，病人是否為HIV感染者尚不知。

（二）處理過程她立即用清水洗臉，并用氯霉素眼藥水點(diǎn)眼。后經(jīng)專家指導(dǎo)，用生理鹽水沖洗眼睛，然后服用雙汰芝進(jìn)行預(yù)防，第二天，對(duì)暴露源進(jìn)行HIV檢測(cè)，結(jié)果為陽性，CD4檢測(cè)為100個(gè)/ul，隨即增加了IDV。四、職業(yè)暴露處理案例分析－案例251

（三）案例2提示1、在臨床工作中，尤其在為艾滋病人的醫(yī)療操作中，一要注意戴口罩，二要戴防護(hù)眼鏡。2、這屬于粘膜的暴露，不要用眼藥水滴眼，否則容易損傷粘膜，增加感染的機(jī)會(huì)。3、在暴露源不明時(shí)，先采取必要的預(yù)防措施，待暴露源明確后，要根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源類型重新調(diào)整用藥方案。52三、職業(yè)暴露處理案例分析－案例3（一）暴露事故過程

某市婦產(chǎn)科醫(yī)生劉某，在