河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則

（2011注解版第7章）河南省職工醫(yī)院楊景勛第七章

醫(yī)囑書寫要求HenanProvinceZhigongHospital第一節(jié)

醫(yī)囑書寫的基本要求第一百四十七條

醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。第一百四十八條

取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具醫(yī)囑；進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。其他人員不得下達(dá)醫(yī)囑。第一百四十九條

麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一百五十條

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（一）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）代替。此條涉及內(nèi)容按我院規(guī)定執(zhí)行（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開具時(shí)間，具體到分鐘。

（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。問題：不同欄目分別劃豎線還是只劃一個(gè)？答復(fù)：分別劃豎線。

問題：醫(yī)囑單上下封口劃垂直線很難劃直，通常都是曲線，很不美觀；每人必須發(fā)尺子才能劃直。不如垂直線與“點(diǎn)點(diǎn)”共存，每一醫(yī)院統(tǒng)一使用一種模式。答復(fù)：1.衛(wèi)生部檢查病歷時(shí)，部分醫(yī)院就是發(fā)尺子；我們可以帶聽診器也可以同時(shí)帶一個(gè)小尺子；另外許多醫(yī)院都是使用胸卡、書本或檢查單的邊沿做尺子，劃的也比較直。如果要更改不如按衛(wèi)生部專家意見，每項(xiàng)醫(yī)囑逐項(xiàng)簽名。2.采用點(diǎn)點(diǎn)的方法，也不能保證完全成一垂直線。第二節(jié)

長(zhǎng)期醫(yī)囑單第一百五十一條

長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。第一百五十二條

長(zhǎng)期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼等。第一百五十三條

醫(yī)囑的格式為開具日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)護(hù)士簽名、停止日期與時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。問題：第153條長(zhǎng)期醫(yī)囑中新增了“核對(duì)時(shí)間、核對(duì)護(hù)士簽名”、“停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名”，變化較大，紙面有限，內(nèi)容較多，排版困難，是否有統(tǒng)一格式。

答復(fù)：1.醫(yī)囑的開具應(yīng)有開具時(shí)間及停止時(shí)間，開具人簽名；執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行人簽名。2.準(zhǔn)備由衛(wèi)生廳編寫統(tǒng)一格式。

第一百五十四條

醫(yī)囑內(nèi)容與順序?yàn)椋?一)護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；(二)護(hù)理級(jí)別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等；(六)病危或病重；(七)生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；(八)一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。第一百五十五條

取消長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，直接書寫與起始日期、時(shí)間相同的取消日期、時(shí)間并簽名。問題：我們建議取消長(zhǎng)期醫(yī)囑可以采用以下兩種方法：①在停止欄中寫停止(取消)時(shí)間；②直接在錯(cuò)誤醫(yī)囑上寫“取消”并簽名。答復(fù)：直接在開具的長(zhǎng)期醫(yī)囑之后，以相同的時(shí)間停止醫(yī)囑更簡(jiǎn)單。

第一百五十六條

重整醫(yī)囑：(一)長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(二)首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。

(三)另起一頁長(zhǎng)期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。(四)重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)把未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時(shí)間書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長(zhǎng)期醫(yī)囑。

(五)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、病危或病重、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目按本節(jié)第一百五十四條的要求書寫，應(yīng)寫明原開具時(shí)間。問題：重整醫(yī)囑后護(hù)理級(jí)別、飲食等項(xiàng)目可能有改變，重整醫(yī)囑時(shí)按時(shí)間順序重整。如果按第一百五十四條規(guī)定，則第一百五十六條“重整醫(yī)囑（五）”無法執(zhí)行。答復(fù)：衛(wèi)生部醫(yī)管司2010年9月27日頒布的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中第七項(xiàng)要求：1．醫(yī)囑書寫要求：1.2順序：a.?？谱o(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；b.重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等)；d.飲食；e.治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時(shí)間長(zhǎng)短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；f.檢查、化驗(yàn)等。衛(wèi)生部規(guī)定的方法與本文件意思相同；如果重整醫(yī)囑后按時(shí)間先后順序整理，又違反了“1.2醫(yī)囑順序”的要求，所以經(jīng)起草文件的專家組集體討論決定使用此標(biāo)準(zhǔn)。

第一百五十七條

重開醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長(zhǎng)期醫(yī)囑單。(一)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”。第一百五十八條

注意事項(xiàng)：(一)每行內(nèi)容左頂格書寫；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫不完時(shí)，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對(duì)齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國(guó)際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。禁止使用化學(xué)符號(hào)。(三)

藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時(shí)可以省略。(四)藥品劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點(diǎn)。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如0.2%替硝唑注射液或針200ml）。(六)一組藥物混合應(yīng)用時(shí)，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。(七)成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。第三節(jié)

臨時(shí)醫(yī)囑單第一百五十九條

臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。第一百六十條

臨時(shí)醫(yī)囑單一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼等。第一百六十一條

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時(shí)間、開具項(xiàng)目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（一）開具項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理、臨時(shí)治療、出院帶藥等。（二）取消臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標(biāo)注“取消”并簽名，書寫時(shí)間。（三）注意事項(xiàng)：每行內(nèi)容左頂格書寫。每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)單列。需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時(shí)，醫(yī)囑后標(biāo)注括號(hào)；陽性結(jié)果用紅筆書寫“＋”，陰性結(jié)果用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫

“－”，由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號(hào)內(nèi)。某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時(shí)。臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑，