危重病人CRRT治療基本概念血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被去除，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用?；靖拍钛和肝鍪歉鶕?jù)膜平衡原理，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，達(dá)到動態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程。CRRT定義任何體外循環(huán)血液凈化治療,打算在一段長時間里替代受損/減弱了的腎功能,并以24小時為目標(biāo).目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltration

CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationCRRT技術(shù)的優(yōu)勢血流動力學(xué)穩(wěn)定-CRRT連續(xù),緩慢,等滲等清除水分和溶質(zhì),能不斷調(diào)節(jié)液體平衡,可以清除更多的液體量,更符合生理狀況,能較好的維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性-CRRT在ICU中重癥ARF患者的治療中有良好的安全穩(wěn)定性和耐受性CRRT技術(shù)的優(yōu)勢溶質(zhì)清除率高-CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況,緩慢,連續(xù)性清除溶質(zhì),在整個治療中,CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果-CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定水平,且尿毒癥毒素濃度較低,而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值,且尿毒癥毒素平均濃度較高CRRT技術(shù)的優(yōu)勢營養(yǎng)支持-IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意,限制了營養(yǎng)支持治療,重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡,熱能攝入不足-CRRT不僅為營養(yǎng)支持準(zhǔn)備了”空間”,同時控制了代謝產(chǎn)物的水平,代謝性酸中毒,為營養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障.CRRT技術(shù)的優(yōu)勢清除炎性介質(zhì)-近年來研究證實(shí),CRRT可以清除炎性介質(zhì),給治療MODS帶來了新觀念CRRT應(yīng)用前景精確調(diào)控液體平衡,保持血流動力血穩(wěn)定,對心血管功能影響較小,機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,便于積極的營養(yǎng)合支持治療直接清除致病性炎性介質(zhì)和肺間質(zhì)水腫,有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制,以及微循環(huán)和細(xì)胞攝取氧能力的改善CRRT應(yīng)用前景CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展,是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一,已成為治療重癥ARF的主要方法,其應(yīng)用范圍以從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS,ARDS,MODS,急性壞死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,擠壓綜合癥等.CRRT:

SlowContinuousUltrafiltrationReturnEffluentAccessQUF(100-300mL/hr)Volcontrol,minimalsoluteclearance!!Ultrafiltrationvol=Pt’sWtlossQB(50-100mL/min)HighpermeablefilterReturnAccessCRRT:

ContinuousHemodialysisDialysateQDiQDoDiffusivesoluteremovalLimitedsmallsoluteQUF=QDi–QDo

(100-300mL/hr)QB(50-200mL/min)LowpermeabledialyzerwithCountercurrentflowthroughDialyzercompartmentReturnAccessCRRT:

ContinuousHemodiafiltrationDialysateQDiQDoQUF=QDi–QDo

(100-300mL/hr)ReplacementQRPostdilutionConvective+DiffusivesoluteremovalSmalltolargemoleculePredilutionHighpermeabledialyzerwithCountercurrentflowthroughDialyzercompartmentCRRT準(zhǔn)備一般物品準(zhǔn)備CRRT機(jī)濾器液體準(zhǔn)備（備預(yù)沖液、透析液、置換液）病人準(zhǔn)備CRRT床旁機(jī)組合功能全自動控制單元設(shè)置５個功能泵壓力監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)警及安全系統(tǒng)CRRT上機(jī)操作程序開機(jī)選擇病人選擇治療模式安裝管道準(zhǔn)備溶液預(yù)沖管道設(shè)置流速調(diào)整抗凝劑病人上機(jī)CRRT治療中的監(jiān)測CRRT監(jiān)測記錄治療中的典型壓力動脈壓AccessPressure-測量當(dāng)血液離開病人血液通路時的壓力-動脈壓的測量時為了防止血液泵過度用力抽吸-動脈壓力測量位置是在血泵之前,典型壓力是-50~-150mmHg治療中的典型壓力濾器壓FilterPressure-測量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時的壓力-壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前-因?yàn)樵跒V器前測量,故它的數(shù)值是正壓力-典型壓力是+100~+250mmHg治療中的典型壓力靜脈壓ReturnPressure-測量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時的壓力-靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時遇到過度的阻力-因?yàn)殪o脈壓測量位置是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50~+150mmHg治療中的典型壓力廢液壓EffluentPressure-測量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器是的壓力-根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是＞＋５０～－１５０mmHg治療中的典型壓力跨膜壓(ＴＭＰ)＝(濾器壓+靜脈壓)/２-廢液壓機(jī)器自動記錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測濾膜的阻塞情況治療中的典型壓力濾器下降壓△Ｐ=濾器壓-靜脈壓機(jī)器自動記錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測空心纖維的阻塞情況CRRT的抗凝肝素抗凝：500~700U/Hr肝素鹽水預(yù)充濾器（50mg@500ml生理鹽水），起始劑量（8mg，IV），維持劑量（300~1000U/hr，保持APTT時間延長一倍）枸櫞酸抗凝：需要在靜脈端補(bǔ)鈣常見報(bào)警處理ACCESS:動脈端不通Return：靜脈端不通TMP：濾器堵塞△P：氣泡置換液袋空漏血治療結(jié)束處理程序確認(rèn)病人病情備好回血用無菌NS脫開ACCESS端，封閉動脈管路，與回血同時進(jìn)行回血完畢卸下管道儀器維護(hù)CRRT治療注意事項(xiàng)置換液和透析液的準(zhǔn)備（嚴(yán)格無菌操作，避免匯入細(xì)菌和致熱原）溫度（Prisma配備恒溫３７℃的加熱器）超濾的監(jiān)護(hù)CRRT治療注意事項(xiàng)抗凝劑的使用（觀察濾器有無凝血的指標(biāo)：濾器內(nèi)血色是否逐漸變暗，超濾率逐漸減慢）合理按排輸液基礎(chǔ)護(hù)理血管通路的維護(hù)CRRT治療中血管通路

切勿將導(dǎo)管移進(jìn)移出敷料必須讓皮膚透氣（避免產(chǎn)生溫室效應(yīng)），敷料在有需要時更換導(dǎo)管