跌倒病人RCA分析演示文稿第一頁，共二十七頁。前言跌倒高?？剖襌CA分析第二頁，共二十七頁。主要內(nèi)容1234第一階段個(gè)案發(fā)生過程第二階段近端原因分析第三階段根本原因確認(rèn)第四階段發(fā)展改善行動(dòng)WhatHowWhyAction第三頁，共二十七頁。RCA小組成員：護(hù)士長，科室護(hù)士問題：一名患者在入廁時(shí)跌倒資料收集：患者病史，目擊者的敘述、觀察的資料，文件的記錄1第一階段個(gè)案發(fā)生過程What第四頁，共二十七頁?；颊叩囊话阗Y料患者,男性,36歲,診斷:腰2椎體爆裂性骨折并脊髓損傷術(shù)后病史資料:患者有十余年的精神分裂癥病史，性格偏執(zhí)，目前長期服用“氯氮平”?？魄闆r：肌力雙上肢肌力正常.右下肢近端肌力2級(jí)遠(yuǎn)端1級(jí)，左下肢近端肌力2+級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2-級(jí)ADL50分日常生活部分依賴

轉(zhuǎn)移與平衡能獨(dú)立完成床上翻身及臥坐轉(zhuǎn)移，不能完成坐站轉(zhuǎn)移，行走不能，坐位平衡2級(jí)，站立平衡0級(jí)第五頁，共二十七頁。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件2/3患者入院，防跌倒評(píng)分，8分。予防跌倒宣教，床頭懸掛防跌倒標(biāo)志。21/3

18：50患者由家屬（母親）陪伴坐輪椅外出散心，期間患者尿急，獨(dú)自上公共廁所，家屬（母親）未跟隨進(jìn)公共廁所，患者先用雙手扶廁所門兩側(cè)，意圖站起由于站立不平衡，軀體前傾，左下肢著地，跌倒?；颊邿o頭部著地，意識(shí)清楚，呼叫家屬，家屬扶起患者，推輪椅回病房。跌倒案件回放.mp4第六頁，共二十七頁。19:20患者家屬告知護(hù)士及值班醫(yī)生，護(hù)士了解受傷經(jīng)過，查看患者皮膚，左膝關(guān)節(jié)可見片狀淤紅，左足外踝可見0.5*0.5cm皮損，測(cè)量生命體征正常?；颊咴V左下肢疼痛，予扶他林外涂。上報(bào)護(hù)士長。22/3

8:00

護(hù)士長、護(hù)理組長查看患者，安撫患者，了解跌倒地點(diǎn)的環(huán)境，組織RCA分析，上報(bào)護(hù)理部時(shí)間事件事件流程時(shí)間表第七頁，共二十七頁。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件23/3患者左下肢疼痛緩解，左下肢淤紅已部分消褪，左足外踝皮損處已結(jié)痂?；颊叱鲈?。無投訴糾紛。第八頁，共二十七頁。查看文字資料1.有防跌倒評(píng)估：8分2.床頭有懸掛防跌倒提示牌3.護(hù)理記錄4.患者肌力活動(dòng)指引？5.病人轉(zhuǎn)移技巧的培訓(xùn)？6.跌倒發(fā)生處理預(yù)案？第九頁，共二十七頁。第二階段近端原因分析

2AskingWhys？1.為什么病人沒有家屬陪同上洗手間？2.為什么不隨身攜帶小便器？3.為什么宣教機(jī)制失效？4.為什么未對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交接班？5.接班后值班護(hù)士對(duì)外出的病人有無評(píng)估？Why第十頁，共二十七頁。魚骨圖要因分析(從“人機(jī)物環(huán)法”五個(gè)方面分析）護(hù)士因素宣教方法、頻次不足性格偏執(zhí)，拒絕家屬陪同未做好交接班（值班護(hù)士對(duì)本班高危病人不熟悉）無評(píng)價(jià)反饋機(jī)制層級(jí)管理欠缺核心制度落實(shí)不足防跌意識(shí)薄弱、知識(shí)缺乏對(duì)自己能力評(píng)估過高不掌握如廁技巧評(píng)估不足（如廁情況、外出病人）未指導(dǎo)如廁技巧未落實(shí)防跌倒宣教照護(hù)意識(shí)薄弱防跌意識(shí)薄弱不掌握如廁技巧無肌力活動(dòng)指引防跌知識(shí)缺乏跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理制度欠缺第十一頁，共二十七頁。第三階段根本原因確認(rèn)

3病區(qū)對(duì)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏明確指引病區(qū)對(duì)跌倒高危病患無提醒功能護(hù)理層級(jí)管理欠缺管理面執(zhí)行面交接班制度未落實(shí)評(píng)估不足（跌倒高危地點(diǎn)、如廁情況、外出病人等）宣教方法、頻次不足無評(píng)估患者及陪護(hù)的防跌知識(shí)知曉率How第十二頁，共二十七頁。4第四階段發(fā)展改善行動(dòng)Action第十三頁，共二十七頁。項(xiàng)目具體內(nèi)容時(shí)間安排負(fù)責(zé)人人1.開會(huì)動(dòng)員，將防跌倒作為本年度護(hù)理安全專項(xiàng)，人人參與2.全員培訓(xùn)考核，要求全部過關(guān)（1）操作：床椅轉(zhuǎn)移技巧（2）理論：相關(guān)知識(shí)、指引、新評(píng)估表的使用機(jī)1.根據(jù)科室情況，申請(qǐng)坐便椅一張2.輪椅性能檢查（剎車、安全帶）兩周1次中期班物1.建立宣教冊(cè)兩本，供病人翻閱，內(nèi)容：案例警示（附跌倒受傷相片）、防跌倒知識(shí)2.申請(qǐng)輪椅鐵鏈鎖15條3.病房木椅檢查兩周1次中期班法1.制定患者肌力活動(dòng)指引2.制定跌倒發(fā)生處理預(yù)案3.制定宣教執(zhí)行單（見附件）4.在一覽表標(biāo)注防跌倒病人：評(píng)分高危、平衡差、練習(xí)行走、依從性差5.檢查評(píng)估單每天組長6.管床護(hù)士、專項(xiàng)班反復(fù)講解相關(guān)知識(shí)每天管床護(hù)士7.交叉檢查：病人反饋、知識(shí)掌握情況每周1次管床護(hù)士8.每組抽查2-3人每周1次組長/護(hù)長9.設(shè)立新規(guī)：（1）發(fā)生跌倒事件，要求責(zé)任人書寫：護(hù)記、不良事件，并制作RCA分析課件（2）發(fā)生跌倒及時(shí)檢查相關(guān)文書的書寫（3）隱瞞不報(bào)者，扣當(dāng)月獎(jiǎng)金200元組長/護(hù)長10.檢查廁所呼叫鈴，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維護(hù)兩周1次中期班環(huán)1.規(guī)劃固定放置輪椅的區(qū)域，貼上相關(guān)警示和標(biāo)簽2.凡是有輪椅的，提供鐵鏈鎖，要求將輪椅鎖在固定區(qū)域內(nèi)并上鎖防跌倒專項(xiàng)方案第十四頁，共二十七頁。項(xiàng)目具體內(nèi)容人1.開會(huì)動(dòng)員，將防跌倒作為本年度護(hù)理安全專項(xiàng)，人人參與2.全員培訓(xùn)考核，要求全部過關(guān)（1）操作：床椅轉(zhuǎn)移技巧，輪椅使用（2）理論：相關(guān)知識(shí)、指引、新評(píng)估表的使用機(jī)1.根據(jù)科室情況，申請(qǐng)坐便椅一張2.輪椅性能檢查（剎車、安全帶）防跌倒專項(xiàng)方案第十五頁，共二十七頁。物1.建立宣教冊(cè)兩本，作為護(hù)士宣教內(nèi)容，供病人翻閱，內(nèi)容：案例警示（附跌倒受傷相片）、防跌倒知識(shí)2.申請(qǐng)輪椅鐵鏈鎖15條3.病房木椅檢查防跌倒專項(xiàng)方案第十六頁，共二十七頁。防跌倒專項(xiàng)方案法1.制定患者肌力活動(dòng)指引2.制定跌倒發(fā)生處理預(yù)案3.制定宣教執(zhí)行單4.在一覽表標(biāo)注防跌倒病人：評(píng)分高危、平衡差、練習(xí)行走、依從性差5.檢查評(píng)估單6.管床護(hù)士、專項(xiàng)班反復(fù)講解相關(guān)知識(shí)7.交叉檢查：病人反饋、知識(shí)掌握情況8.每組抽查2-3人9.設(shè)立新規(guī)：（1）發(fā)生跌倒事件，要求責(zé)任人書寫：護(hù)記、不良事件，并制作RCA分析課件（2）發(fā)生跌倒及時(shí)檢查相關(guān)文書的書寫（3）隱瞞不報(bào)者，扣當(dāng)月獎(jiǎng)金200元10.檢查廁所呼叫鈴，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維護(hù)第十七頁，共二十七頁。肌力分級(jí)病人目前活動(dòng)情況活動(dòng)指引如廁指引輔助器具使用指引跌倒風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)0-2級(jí)、3級(jí)伴身體虛弱、眩暈者臥床床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上大小便平車低被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：肢體每個(gè)動(dòng)作3-5分鐘，每次30分鐘，一天2次；床邊活動(dòng)：循序漸進(jìn)原則1.強(qiáng)調(diào)第一次下床要護(hù)士在旁邊協(xié)助指導(dǎo)。2.上廁所一定要有人陪同。3.步行訓(xùn)練要求經(jīng)醫(yī)生同意。4.關(guān)注平衡問題。3級(jí)坐位在護(hù)士/治療師指導(dǎo)下①坐站練習(xí)

②翻身練習(xí)③床上被動(dòng)+主動(dòng)運(yùn)動(dòng)④輪椅轉(zhuǎn)移床邊使用坐便椅輪椅中低4級(jí)緊扶步行/步態(tài)不穩(wěn)在護(hù)士/治療師指導(dǎo)下①緩慢短距離扶行②步態(tài)練習(xí)③平衡練習(xí)扶行入廁，緊密看護(hù)，不可單獨(dú)入廁輪椅、拐杖、步行架高4-5-級(jí)輕扶步行/步態(tài)不穩(wěn)拐杖、步行架跌倒評(píng)分不高，但容易忽視跌倒問題5-級(jí)單獨(dú)步行步態(tài)較穩(wěn)護(hù)士/治療師/家屬陪伴步行縮短單獨(dú)如廁時(shí)間，不可關(guān)門，口頭提醒防跌安全5級(jí)正常活動(dòng)戶外活動(dòng)低患者肌力活動(dòng)指引第十八頁，共二十七頁。防跌倒專項(xiàng)方案法1.制定患者肌力活動(dòng)指引2.制定跌倒發(fā)生處理預(yù)案3.4.5.6.7.8.9.10.第十九頁，共二十七頁。跌倒發(fā)生評(píng)估患者：意識(shí)、瞳孔、生命體征通知醫(yī)生意識(shí)清楚詢問傷情意識(shí)不清楚仔細(xì)檢查傷情病情危重就地?fù)尵扰c醫(yī)生共同直線搬運(yùn)病人至病床，通知家屬骨骼肌肉損傷、血腫皮膚、軟組織損傷止血、冰敷、縫合、理療進(jìn)一步檢查、治療報(bào)告護(hù)士長、加強(qiáng)巡視書寫護(hù)記、填寫不良事件上報(bào)護(hù)理部病情觀察、床邊交接班，安撫患者家屬，預(yù)防醫(yī)療糾紛RCA分析，持續(xù)改進(jìn)防跌措施第二十頁，共二十七頁?？祻?fù)中醫(yī)病區(qū)防跌倒專項(xiàng)方案法1.制定患者肌力活動(dòng)指引2.制定跌倒發(fā)生處理預(yù)案3.制定宣教執(zhí)行單第二十一頁，共二十七頁。防跌倒專項(xiàng)方案法1.制定患者肌力活動(dòng)指引2.制定跌倒發(fā)生處理預(yù)案3.制定宣教執(zhí)行單（見附件）4.在一覽表標(biāo)注防跌倒病人（識(shí)別高危患者重點(diǎn)交接班）：評(píng)分高危、平衡差、練習(xí)行走、依從性差第二十二頁，共二十七頁。防跌倒專項(xiàng)方案法1.制定患者肌力活動(dòng)指引2.制定跌倒發(fā)生處理預(yù)案3.制定宣教執(zhí)行單（見附件）4.在一覽表標(biāo)注防跌倒病人5.檢查評(píng)估單6.管床護(hù)士、專項(xiàng)班反復(fù)講解相關(guān)知識(shí)7.交叉檢查：病人反饋、知識(shí)掌握情況8.每組抽查2-3人第二十三頁，共二十七頁。防跌倒專項(xiàng)方案法1.制定患者肌力活動(dòng)指引2.制定跌倒發(fā)生處理預(yù)案3.制定宣教執(zhí)行單（見附件）4.在一覽表標(biāo)注防跌倒病人：評(píng)分高危、平衡差、練習(xí)行走、依從性差5.檢查評(píng)估單6.管床護(hù)士、專項(xiàng)班反復(fù)講解相關(guān)知識(shí)7.交叉檢查：病人反饋、知識(shí)掌握情況8.每組抽查2-3人9.設(shè)立新規(guī)：（1）發(fā)生跌倒事件，要求責(zé)任人書寫：護(hù)記、不良事件，并制作RCA分析課件（2）發(fā)生跌倒及時(shí)檢查相關(guān)文書的書寫（3）隱瞞不報(bào)者，扣當(dāng)月獎(jiǎng)金200元10.檢查廁所呼叫鈴，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維護(hù)第二十四頁，共二十七頁。環(huán)1.規(guī)劃固定放置輪椅的區(qū)域，貼上相關(guān)警示和標(biāo)簽2.凡是有輪椅的，提供鐵鏈鎖，要求將輪椅鎖在固定區(qū)域內(nèi)并上鎖