病例討論-感染病歷（一）44/M，入院日期：2011-7-21主訴：喘息2月，發(fā)熱咳嗽10天，咯血4天現(xiàn)病史患者2月前開始出現(xiàn)活動(dòng)后喘息，未在意；10天前開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃白粘痰，伴發(fā)熱、多汗、右側(cè)胸痛，Tmax38℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎治療無明顯好轉(zhuǎn)；4天前出現(xiàn)咳血痰，3天前就診于我院，急診查血?dú)夥治鎏崾綢型呼衰，胸部CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊，伴空洞、右中葉實(shí)變。體格檢查T40℃，P130次/分，RR35次/分，BP90/60mmHg；淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，軀干和四肢可見瘀點(diǎn)、瘀斑，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音，心律齊，腹軟。輔助檢查血?dú)夥治觯簆H7.447，pCO233mmHg，pO2

57.3mmHg；血常規(guī)：10.21×109/L，NE%87%，HGB150g/L，PLT4×109/L；生化：ALB23.0g/L，Cr70.1μmol/L；PCT172ng/ml；胸部CT（2011-7-18）插管后胸片（2011-7-21）初步診斷？下一步處理？入院診斷重癥肺炎

I型呼吸衰竭感染性休克特發(fā)性血小板減少性紫癜低蛋白血癥化驗(yàn)回報(bào)痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌血G試驗(yàn)：陽性（77.01ng/ml）血GM試驗(yàn)：陽性（4.7）巨細(xì)胞病毒核酸檢測(cè)：陽性胸片7-257-28總結(jié)免疫抑制患者易患多重感染和機(jī)會(huì)感染感染癥狀重，易出現(xiàn)感染性休克，死亡率高現(xiàn)病史患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，Tmax38℃，伴無尿、腹脹，無明顯咳嗽、咳痰癥狀，于我院急診就診，考慮“肺炎”，予以呼吸興奮劑、頭孢米諾抗感染治療，并予以無創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療2天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，行氣管插管后轉(zhuǎn)入RICU。既往史和個(gè)人史既往史：高血壓病史15年，平時(shí)“拜新同”降壓治療；8年前診斷為“慢性腎炎”，予以利尿等治療，1年前進(jìn)入尿毒癥期，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行規(guī)律透析；對(duì)磺胺類過敏。個(gè)人史：吸煙30余年，每天20-40支，1年前戒煙。體格檢查T37.4℃，P98次/分，R15次/分，BP147/76mmHg，Wt40kg，Ht168cm；體型消瘦，神志淺昏迷，全身皮膚發(fā)黑，淺表淋巴結(jié)無腫大，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍；胸廓運(yùn)動(dòng)幅度對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音；心律齊，腹軟，四肢肌力、肌張力稍減弱，雙下肢水腫；胸片5-18初步診斷重癥肺炎

II型呼吸衰竭肺性腦??？慢性腎功能不全尿毒癥期高血壓并3級(jí)極高危組

討論——治療機(jī)械通氣營養(yǎng)支持持續(xù)床旁血濾抗感染治療？治療后HR82次/分，RR16次/分，BP120/70mmHg；患者神志轉(zhuǎn)清，體溫正常范圍；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，雙下肢無明顯水腫；血?dú)夥治觯‵iO20.35）：pH7.409，pO262.8mmHg，pCO251.5mmHg；血常規(guī)：WBC8.35×10^9/L，NE%87.3%，HGB92g/L，PLT165×10^9/L；Cr245.5μmol/l，BUN12.65mol/l，K+4.5mmol/L；病原學(xué)回報(bào)PCT9.5ng/ml；痰涂片：可見真菌孢子和假絲；抗酸染色（-）；EB、CMV、腺病毒核酸檢測(cè)（-）?；?yàn)回報(bào)血?dú)夥治觯‵iO20.4）：pH7.374，pO275.9mmHg，pCO237.7mmHg。血常規(guī)：WBC11.48×10^9/L，NE%79.2%，HGB81g/L，PLT118×10^9/L；痰培養(yǎng)：白色念珠菌PCT5.13ng/ml；北大醫(yī)院G試驗(yàn)：陽性（55.3）;北大醫(yī)院GM試驗(yàn)（血漿）:陰性；北大醫(yī)院GM試驗(yàn)（BALF）：陽性（22.5）胸片5-28胸部CT（2011-5-29）是否調(diào)整治療方案？科賽斯安浮特克化驗(yàn)回報(bào)血?dú)夥治觯‵iO20.4）：pH7.358，pO292.9mmHg，pCO245.5mmHg。血常規(guī)：WBC18.02×10^9/L，NE%91%，HGB69g/L，PLT112×10^9/L；痰培養(yǎng)：MRSA+鮑曼不動(dòng)；胸片6-1是否調(diào)整治療方案？拜復(fù)樂（莫西沙星）他格適（替考拉寧）化驗(yàn)回報(bào)血?dú)夥治觯‵iO20.35）：pH7.415，pO285.3mmHg，pCO243.9mmHg。血常規(guī)：WBC7.22×10^9/L，NE%84.1%，HGB63g/L，PLT101×10^9/L；PCT3.63ng/ml；病理支氣管慢性炎癥行氣管切開震動(dòng)排痰間斷氣管鏡吸痰提