胸段硬膜外麻醉的利與弊TEA對(duì)體循環(huán)的影響血壓：感覺平面越高，血壓下降越明顯

T120%T1016%T431％TEA對(duì)體循環(huán)的影響血壓：感覺平面越高，發(fā)生低血壓的幾率越高TEA對(duì)體循環(huán)的影響阻滯平面高于T5,年齡在40歲以上,基礎(chǔ)收縮壓<120mmHg穿刺點(diǎn)高于L3-4節(jié)段。但也受許多因素影響，椎管內(nèi)麻醉引起低血壓的的危險(xiǎn)因素：TEA對(duì)體循環(huán)的影響發(fā)生低血壓的機(jī)制：①交感神經(jīng)阻滯引起血管擴(kuò)張②T4以上高平面麻醉阻滯可心交感神經(jīng)纖維）③局麻藥的作用。局麻藥入血引起心肌負(fù)性肌力作用④壓力反射（baroreflex）活性增強(qiáng)TEA對(duì)體循環(huán)的影響中平面（T5~9）時(shí)，回心血量減少，靜脈心臟反射。T4以上可阻滯交感心臟加速神經(jīng)纖維。由于右心房充盈不足，牽張感受器的刺激減弱。心動(dòng)過緩的原因TEA對(duì)體循環(huán)的影響包括年齡基礎(chǔ)心率低于60次/minASAI級(jí)使用過β-阻滯劑PR間期延長(zhǎng)阻滯平面高于T5

椎管內(nèi)麻醉引起心動(dòng)過緩的的危險(xiǎn)因素TEA對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響血管阻力

血管擴(kuò)張（靜脈，小動(dòng)脈）引起外周血管阻力降低。交感神經(jīng)完全阻滯---降低15~18%；高位T4阻滯----15%老年病人降低約21%，在心臟病的老年患者可降低25%，交感神經(jīng)很少完全被阻滯，對(duì)應(yīng)激刺激仍然存在。TEA對(duì)肺循環(huán)系統(tǒng)的影響低位阻滯沒有影響。高位阻滯對(duì)血管張力和肺動(dòng)脈壓影響較小，下降10%。胸段阻滯可明顯降低已經(jīng)升高的肺動(dòng)脈壓。低位硬膜外麻醉使已經(jīng)升高的肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高，對(duì)肺栓塞等肺動(dòng)脈高壓病人產(chǎn)生不利作用。TEA對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響中位的椎管內(nèi)麻醉時(shí)冠脈的氧供減少約29%，而心肌氧耗減少更明顯約65%，因此，大多數(shù)并不發(fā)生心肌缺血。正常情況下，冠狀動(dòng)脈血流與心肌的氧供是一致的。平均動(dòng)脈壓降低程度與冠脈血流量下降程度成正比。TEA對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響高位硬膜外麻醉后即使應(yīng)用擴(kuò)血管藥,也可明顯降低冠脈血管阻力，增加未狹窄部位和側(cè)枝循環(huán)的血流量。如果體循環(huán)壓力和心臟作功正常，硬膜外阻滯不影響冠脈的血管阻力。TEA對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響椎管內(nèi)麻醉時(shí)阻滯心交感神經(jīng)可使正常和狹窄后的冠脈擴(kuò)張，此作用來治療不穩(wěn)定型心絞痛。但是較低部位的交感神經(jīng)阻滯，將引起未阻滯區(qū)域的交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致冠脈收縮，顯然增加了心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。TEA對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響另外，冠心病病人由于內(nèi)皮細(xì)胞功能不全，自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制損傷和冠脈嚴(yán)重狹窄，心臟交感神經(jīng)并不興奮β-受體，α-受體的作用表現(xiàn)明顯，表現(xiàn)為較強(qiáng)的血管收縮作用，導(dǎo)致心肌缺血。因此用高位的硬膜外阻滯對(duì)擴(kuò)張冠脈可能更有益處。TEA對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響對(duì)心臟功能的影響脊椎及硬膜外麻醉均有不同程度地降低心排血量。低平面阻滯時(shí)可下降16%，高平面阻滯時(shí)可下降31%，在冠心病病人，即使高位阻滯，阻滯平面達(dá)到T1-5，心排出量降低不明顯。TEA對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響對(duì)心臟功能的影響反映整個(gè)左室的功能的心肌作功指數(shù)也明顯改善。說明高位胸段硬膜外阻滯主要改善心臟的舒張功能而對(duì)收縮功能影響不明顯。交感神經(jīng)和應(yīng)激反應(yīng)增高危害降低心臟NO釋放和增加內(nèi)皮素，加重冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮不全。左室后負(fù)荷和心率增加，降低冠心病的心肌灌注。凝血功能改變促炎癥因子使粥狀板塊不穩(wěn)定，引起急性冠脈綜合癥高危病人——63%；低危病人——30%TEA對(duì)心臟的益處(1)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)(2)增加冠脈灌注壓；(3)使心肌血流向心內(nèi)膜下層及缺血的側(cè)支重新分配；(4)縮短心肌缺血后的頓抑時(shí)間和減少梗死范圍；(5)提高形成心律失常的閾值。但是目前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果不足以證明這一點(diǎn)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。TEA交感神經(jīng)阻滯與抗缺血作用改善冠脈灌注減小梗塞面積Recoveryofwallthickeningfraction(WTF)infarctsize降低心血管事件改善預(yù)后？？？原因：沒有區(qū)分胸或腰段；沒有區(qū)分硬膜外或腰麻；沒有區(qū)分心臟病人或非心臟病人；沒有區(qū)分心臟血管手術(shù)或非心臟血管手術(shù)。時(shí)間不同等17studies

1173patients

TherateofPMI:6.3%(P=0.049)

Therateofdeath:3.3%(P=0.091)不改善預(yù)后33RCT:2366PatientsEpidural:2.7%:Control:5.2%Mortality:P=0.03ARF:Epidural:5.9%:Control:8.7%P=0.02改善預(yù)后28RCT:2731Patients改善呼吸并發(fā)癥和室上性心律失常存在的問題：交感神經(jīng)節(jié)段性阻滯是胸段硬膜外阻滯的關(guān)鍵1圍手術(shù)期判斷交感神經(jīng)活性的方法學(xué)直接定量法有創(chuàng)和空間受限節(jié)后交感神經(jīng)電極記錄腓總神經(jīng)支配肌肉神經(jīng)活動(dòng)間接定量法效應(yīng)器官發(fā)生改變才有效皮膚的神經(jīng)傳導(dǎo)和心率變異性皮膚微循環(huán)灌注微循環(huán)的解剖變異精神因素溫度麻醉存在的問題：局麻藥的濃度和劑量影響0.75％bupivacaine4.2mlHighTEAMidthoracicTEA0.25％bupivacaine10ml0.5％bupivacaine4mlHighTEA節(jié)段性交感神經(jīng)阻滯

無節(jié)段性交感神經(jīng)阻滯

無節(jié)段性交感神經(jīng)阻滯

2交感神經(jīng)節(jié)段性阻滯？？？

存在的問題：收縮功能？？HighTEA改善心臟的舒張功能3對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響？？？

TEA與腸道灌注THANKYOU有利作用不利作用保證氧合腸粘膜屏障改善粘膜的微循環(huán)灌注增加吻合口的血流CO不變MAP下降20-50%胃粘膜血供降低交感神經(jīng)阻滯廣有關(guān)與全身血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)TEA與腸蠕動(dòng)（1）阻滯傷害傳入通路，影響脊髓反射弧傳入纖維。（2）胸段硬膜外阻滯傷害性傳入和交感神經(jīng)傳出，導(dǎo)致副交感神經(jīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，增加結(jié)腸的活動(dòng)。（3）局麻藥通過全身吸收可能增加胃腸道的功能。（4）減少阿片類藥物的應(yīng)用。理論上用局麻藥硬膜外麻醉可以改善腸道的發(fā)病率。TEA促進(jìn)腸蠕動(dòng)（各種類型的手術(shù)、不同藥物）TEA與腸蠕動(dòng)TEA局麻藥

與局麻藥+阿片類藥物作用相同優(yōu)于阿片類藥物全身或硬膜外用藥建議：減少疼痛減少阿片類用藥全身用Lidocaine促進(jìn)腸蠕動(dòng)TEA與腸蠕動(dòng)TEALidocaine比全身用Lidocaine更有效TEALidocaine與全身用Lidocaine一樣存在的問題：TEA對(duì)腹腔鏡手術(shù)的腸道蠕動(dòng)改善作用沒有作用研究設(shè)計(jì)不同：TEA技術(shù)不同：外科操作不同：對(duì)數(shù)據(jù)的解釋不同：TEA與吻合口灌注對(duì)吻合口血流和愈合的影響不清楚吻合口血流減少減少吻合口漏吻合口血流增加吻合口愈合沒有影響10個(gè)RCT，506例患者PCEA與PCA相比術(shù)后首次排氣、首次排便和住院時(shí)間均縮短。術(shù)后第1和第2天嘔吐發(fā)生率降低術(shù)后第1、2和3天靜息痛VAS和運(yùn)動(dòng)痛均明顯降低。尿道感染、尿潴留、吻合口漏和腸梗阻發(fā)生率方面無差異THANKYOUTEA與腫瘤擴(kuò)散興奮β腎上腺素能，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)阻滯β腎上腺素能，抑制腫瘤的生長(zhǎng)局麻藥減少阿片類用量抑制應(yīng)激反應(yīng)嗎啡促進(jìn)結(jié)腸癌和乳腺癌的轉(zhuǎn)移需要進(jìn)一步證實(shí)TEA與腫瘤擴(kuò)散TEA回顧性研究證實(shí)抑制腫瘤的復(fù)發(fā)TEA術(shù)中有效術(shù)后無效THANKYOUTEA與腫瘤擴(kuò)散7個(gè)RCT，2513例患者硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉與單純?nèi)橄啾容^，不能降低癌癥患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。年齡≥64歲和隨訪時(shí)間≤2年的患者應(yīng)用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉時(shí)，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于單純?nèi)?；結(jié)直腸癌患者和術(shù)前無轉(zhuǎn)移患者預(yù)后無明顯改善。TEA的風(fēng)險(xiǎn)-血腫8331病人：中風(fēng)的發(fā)生率對(duì)照組：0.5%metoprolol組：1.0%死亡率對(duì)照組：2.3%metoprolol組：3.1%風(fēng)險(xiǎn)低于圍手術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯藥血腫的發(fā)生率1：18000近年來有增加的趨勢(shì)1:10200悲觀估計(jì)1:5747

樂觀估計(jì)1:12195TEA的風(fēng)險(xiǎn)硬膜外血腫年齡：老年性別：女性腎功能不全腰段硬膜外？抗凝血藥易發(fā)因素硬膜外血腫腰段(1:1341)比胸段(0:10199)易發(fā)生？硬膜外血腫腎功能不全，低分子肝素作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)輕度腎功能不全LMWH作用時(shí)間6.6-9.9h.嚴(yán)重腎功能不全LMWH>15h.抗凝藥肝素化不是椎管內(nèi)麻醉的禁忌肝素和阿司匹林合用增加出血的風(fēng)險(xiǎn)肝素化前1小時(shí)麻醉；ACT維持基礎(chǔ)值的2倍。硬膜外：1:8500腰麻：1:12000肝素化后至少4小時(shí)，再拔管ACT，aPPT，抗Xa因子應(yīng)正常TEA的風(fēng)險(xiǎn)硬膜外感染預(yù)后比血腫好硬膜外膿腫