常用臨床監(jiān)測及其應(yīng)用

黃雄慶現(xiàn)代麻醉學(xué)

?研究消除病人手術(shù)疼痛

?保證病人安全

?為手術(shù)創(chuàng)造良好條件

監(jiān)測

觀察麻醉手術(shù)期間和危重病人的搶救期間生命體征及生理功能變化的一項(xiàng)極其重要的手段，20世紀(jì)早期，乙醚麻醉用于臨床，5分鐘一次的測量血壓、心率作為常規(guī)的監(jiān)測病人的方法。

臨床常用監(jiān)測項(xiàng)目

血壓、SpO2、ETCO2

心電圖、血?dú)夥治鲶w溫、尿量監(jiān)測

臨床實(shí)踐中在強(qiáng)調(diào)儀器監(jiān)測的同時(shí)，不能忽視基本生命體征的觀測及醫(yī)師親自觀察的重要性，因?yàn)閮x器需要人來應(yīng)用血流動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)監(jiān)測是通過監(jiān)測指標(biāo)反映心臟功能、血管狀態(tài)和組織灌注

?無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測

?

創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測

有創(chuàng)血壓監(jiān)測：連續(xù)性、直接地測定血流動力學(xué)參數(shù)，有利于深入和全面地了解病情，尤其適用于危重患者、復(fù)雜性手術(shù)及搶救中較多并發(fā)癥動脈血壓的估計(jì)

觸摸撓動脈、股動脈及頸動脈的搏動來初略估計(jì)血壓情況：橈動脈波動可觸及，則收縮壓在100mmHg以上；股動脈波動可摸到，則收縮壓在80mmHg以上；頸動脈波動可觸及，收縮壓在60mmHg以上。二、中心靜脈壓監(jiān)測1、CVP的與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，創(chuàng)傷性監(jiān)測，

2、CVP的正常值為5～10mH2O3、CVP反映右心前負(fù)荷（血容量）肺動脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測

有創(chuàng)的心功能監(jiān)測方法。測定參數(shù)包括CVP、肺動脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）、心排出量（CO）及計(jì)算出各種反映心功能指標(biāo)的參數(shù)周圍循環(huán)監(jiān)測

周圍循環(huán)監(jiān)測能夠反映人體外周組織的灌流狀態(tài)

方法：動脈壓、肢端情況、毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)、核心－外周溫度梯度等第二節(jié)、呼吸功能監(jiān)測1.正確認(rèn)識患者肺功能及儲備能力

2.臨床上，應(yīng)根據(jù)病人不同的情況，決定所需要的監(jiān)測項(xiàng)目和監(jiān)測方法。

一般監(jiān)測

(2).呼吸肌無力：常見于胸腹部大手術(shù)后、重癥肌無力、肌肉松馳藥物殘留作用、傷口疼痛、長期使用呼吸機(jī)病人。表現(xiàn)為呼吸淺速、幅度小。一般監(jiān)測

2.神志表現(xiàn)

(1).急性低氧血癥病人可表現(xiàn)為興奮及煩燥不安，嚴(yán)重時(shí)可意識障礙。

(2).急性CO2潴留病人可表現(xiàn)為頭痛、多汗、撲翼樣震顫、瞳孔縮小、嗜睡、甚至昏迷。

一般監(jiān)測

3.皮膚粘膜有無紫紺，貧血或氧解離曲線左移病人低氧時(shí)紫紺不明顯。（血?dú)夥治觯?/p>

1)潮氣量(VT)：指安靜狀態(tài)下每呼或吸一次的氣流量，正常成人VT

是8～12ml/kg,

2)肺活量(VC)指深吸氣量+補(bǔ)呼氣量正常成人VC是65～75ml/kg。

3)功能殘氣量(FRC)平靜呼氣后肺內(nèi)存留的氣量(補(bǔ)呼氣量+殘氣量)。正常成人FRC是2.2～3.6L。

(4).死腔量(VD)：指呼吸通氣過程中未能進(jìn)行氣體交換的氣量(解剖死腔+肺泡死腔)。解剖死腔正常成人150ml。

(5).胸肺順應(yīng)性指氣道內(nèi)單位壓力變化可以引起的肺容量的改變。正常值為50～80ml/H2O脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測

脈搏血氧飽和度儀是根據(jù)血紅蛋白的光吸收特性而設(shè)計(jì)，能無創(chuàng)傷連續(xù)經(jīng)皮測定脈搏及氧飽和度，應(yīng)用方便、數(shù)據(jù)可靠。自80年代初應(yīng)用于臨床，目前已成為臨床常規(guī)監(jiān)測手段之一。脈搏氧飽和度監(jiān)測可為早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥提供可靠的信息。正常人吸入空氣SpO2為95~97%。脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測

反映氧合血紅蛋白的飽和程度

氧離曲線（見圖）

SaO2與SpO2的關(guān)系

SaO2與PaO2的關(guān)系表1：SaO2與PaO2相對應(yīng)表PaO2mmHg 27 31 37 44 57 60 63SaO2(%) 5060 70 80 909192PaO2mmHg66 69 74 81 92 110 159SaO2(%)9394 95 96 97 98 99臨床應(yīng)用目前SpO2廣泛地應(yīng)用于各種類型的麻醉手術(shù)中，尤其是機(jī)械呼吸、術(shù)后監(jiān)測、ICU、PACU、監(jiān)測治療，呼吸內(nèi)科、急診等科監(jiān)測病人，以了解病人血紅蛋白的氧合情況，了解病人有無缺氧，呼吸狀況如何，及時(shí)指導(dǎo)治療。監(jiān)測誤差及根源1、血紅蛋白異常：HbO2、Hb、MetHb、COHb2、靜脈內(nèi)染料：靜脈注射亞甲蘭可引起SpO2迅速大幅下降，而此時(shí)并無缺氧；靛氰藍(lán)綠也會引起SpO2輕度假性降低；靜注靛胭脂或熒光顏料也影響SpO2。而膽紅素和胎兒血紅蛋白對SpO2

無影響。監(jiān)測誤差及根源

3、循環(huán)障礙與環(huán)境光線的影響：

4、運(yùn)動影響：

5、靜脈波動：

6、其他：

基本呼吸監(jiān)測及SPO2的估計(jì)呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測

呼氣末二氧化碳監(jiān)測曲線問世，是使用無創(chuàng)監(jiān)測肺功能，特別是肺通氣功能的一大進(jìn)步，使在床邊連續(xù)、定量監(jiān)測病人成為可能，尤其是為麻醉病人、ICU、呼吸科進(jìn)行呼吸支持和呼吸管理提供明確的指標(biāo)。另外還可以反映循環(huán)功能及肺血流情況ETCO2監(jiān)測原理

CO2從血漿的運(yùn)輸有三種形式：①7%以溶解的形式；②70%以碳酸氫鹽的形式③23%以與血紅蛋白結(jié)合的形式。CO2的產(chǎn)量、肺泡通氣量和肺血流灌注量三者共同影響肺泡CO2

濃度或分壓，CO2的彌散能力很強(qiáng)，極易從肺毛細(xì)血管進(jìn)人腦泡內(nèi)，肺泡和動脈血CO2很快完全平衡，最后呼出的氣體應(yīng)為肺泡氣．正常人PETCO2

PACO2PaCO2

，但在病理狀態(tài)下，肺泡通氣與肺血流及分流的變化，PETCO2就不能代表PaCO2。

影響體內(nèi)CO2因素

組織細(xì)胞CO2的產(chǎn)量、肺泡通氣量和肺血流灌注量是共同影響肺泡CO2（PCO2）的三個(gè)主要因素。正常人肺通氣正常，死腔量小時(shí)，PETCO2

PACO2PaCO2。其影響因素詳見表3。表3：影響PETCO2的因素

CO2產(chǎn)量 肺換氣肺血流灌注機(jī)械故障

PETCO2升高高代謝危象肺換氣不足 心排血量增加CO2吸收劑耗竭 惡性高熱支氣管插管 血壓急劇升高新鮮氣流不足 甲亢危象 部分氣道阻塞 通氣回路故障敗血癥 O2再吸入 活瓣失靈 注射碳酸氫鈉 放松止血帶 靜脈CO2拴塞

PETCO2降低低溫 過度換氣心排血量降低呼吸回路脫落 呼吸停止 低血壓采樣管漏氣 氣道嚴(yán)重阻塞 循環(huán)血量減少通氣回路失靈 導(dǎo)管誤入食管 肺動脈拴塞 心跳驟停

正常

ETCO2波形

正常值范圍為35-45mmHg

臨床應(yīng)用

ASA已規(guī)定ETCO2為基本的監(jiān)測項(xiàng)目

PETCO2監(jiān)測意義：生命體征監(jiān)測中ETCO2是反映病人危險(xiǎn)信號中的較敏感指標(biāo)之一。正常值范圍為35~45mmHg。常見生命體征監(jiān)測指標(biāo)及反映危險(xiǎn)程度的評價(jià)如下：

PETCO2、SpO2、ECG、CO、HR、BP、EEG。臨床應(yīng)用*監(jiān)測通氣功能、維持正常通氣；*確定氣管的位置：*監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化：*監(jiān)測循環(huán)功能：*了解肺泡無效腔量及肺血流量的變化。：

局限性

美國ASA報(bào)道：在呼吸系統(tǒng)損害事件發(fā)生中：導(dǎo)管誤入食管（38%），呼吸機(jī)使用不當(dāng)（18%），困難氣管插管（17%）是三大最易引起損傷的原因。PETCO2監(jiān)測容易發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入食管及通氣不足，而聽診呼吸音，導(dǎo)管誤入食管的診斷率只有63%。研究顯示：SPO2與PETCO2監(jiān)測聯(lián)合應(yīng)用，可以防止93%呼吸系統(tǒng)不幸事件的發(fā)生。

表4：SPO2與PETCO2的反映時(shí)間表臨床情況

SPO2

PETCO2

低FiO2

快

慢

通氣不足

—

快

通氣過度

—

快

肺內(nèi)分流

快

慢

導(dǎo)管誤入食管

慢

快

導(dǎo)管誤入支氣管

慢

不定

呼吸停止或接頭松脫

慢

快

鈉石灰耗竭/重復(fù)吸

慢

快

拴塞

—

快