2011

Infusion

Nursing

Standards

of

Practice2011

INS

靜脈輸液實踐標準BD

臨床市場部Clinical

EducationINS介紹?

美國輸液護理學會（INS）–

制定輸液標準–

提供專業(yè)教育–

倡導輸液新技術–

研究護理效果–

提高輸液護理水平2011版INS指南特色?

提供指導臨床實踐的框架?

修訂和更新了標準?

評估了標準的證據強度等級循征列表證據體的強度IIA/PⅡIIIⅣV法規(guī)

證據的描述隨機對照試驗或者至少3個設計良好的RCTs證據為基礎的Meta分析，系統(tǒng)文獻回顧包括在撰寫期間，所掌握到的解剖學、生理學和病理學方面的事實進展2個RCTs，2個或者更多的多中心，非隨機或者前瞻性研究設計的系統(tǒng)文獻回顧1個RCTs，多個不隨機的的臨床試驗或專注一個問題的多個研究；包括2個或更多的設計良好的實驗室研究設計良好的準試驗設計的研究，病例對照研究，群組研究，相關研究，時間序列研究，描述性和定性研究的系統(tǒng)性文獻回顧和心理測量學研究；包括一個設計良好的實驗室研究臨床文章，臨床/專業(yè)書，共識報告，病例報告，以共識性指南和描述性研究，設計良好的質量改進報告，理論基礎，評審機構和專業(yè)組織的建議，或產品/服務廠商的建議；包括普遍接受的、但無研究基礎的實踐標準（如，患者身份的識別）具有強制執(zhí)行能力的機構制定的常規(guī)和其他標準（如state

Boards

of

Nursing,OSHA,

AABB等）目錄????????護理實踐患者護理文件感染預防和安全依從性輸液裝置血管通路的選擇和置入穿刺部位的護理和維護輸液治療相關的并發(fā)癥?

實踐范圍?

護理輔助人員（非創(chuàng)傷性、輔助）?

醫(yī)學輔助人員?

實踐許可護士或職業(yè)許可護士?

注冊護士?

靜療護理專家?

高級實踐護士（經許可獨立從業(yè)，處方權）護理實踐來源：2011版INS指南

S8-S9文件?

文件應該包括以下的內容（但不僅限于）：–輸液裝置：記錄裝置的類型長度和規(guī)格尺寸；中心血管通路裝置以及長期輸液裝置，包括生產商和批號。–裝置置入：日期和時間，嘗試的次數(shù)和位置，裝置的功能性，局部麻醉（如果使用），以及置入的方法，包括可視化和引導技術。–穿刺部位：條件、敷料、導管固定方法、敷料更換、穿刺部位護理、患者的不適報告或裝置穿刺部位的疼痛報告，以及穿刺部位的常規(guī)評估，與血管通路裝置或通路部位有關變化的患者報告。文件–年齡特異性：采用靜脈炎、滲出或者外滲的標準化評估量表，能夠對首次發(fā)現(xiàn)時進行準確可靠的評估，并隨后每一次對部位評估進行記錄。–護理措施：治療、藥物、劑量、速率、時間、途徑和給藥方式的類型；包括輸液治療之前和以后的靜脈穿刺或者通路位置的條件，以及耐受程度。–評估：持續(xù)性血管通路裝置的每日評估。–移除之后：穿刺部位的情況，導管情況和長度，裝置移除的原因，在移除過程中的護理干預，采用的敷料，患者反應，患者教育，移除的日期/時間。–多通路裝置或管腔：文件應該清晰地說明每個通道正在輸注的液體和藥物。來源：2011版INS指南

S18感染預防和安全依從性?

置入中心靜脈導管時，應該使用以循證為基礎的一系列干預措施:–

手衛(wèi)生–

最大無菌屏障預防措施(口罩、無菌隔離衣、帽子、無菌手套、護目鏡和能覆蓋全身的孔巾)–

含葡萄糖酸洗必泰的使用（作為皮膚殺菌劑）–

穿刺點的最佳選擇–

必須每日檢查中心靜脈導管等，以減少CRBSI.?

在置入中央血管通路裝置時，護士應該使用一個核查清單，來確保符合無菌的技術和操作流程來源：2011版INS指南

S14感染預防和安全依從性–

手衛(wèi)生

?

何時洗手：–––––在護士接觸患者前后在處理一個有創(chuàng)性裝置之前從污染的區(qū)域到另一個位置之前在操作之前和脫掉手套之后在接觸患者緊鄰區(qū)域中物體之后?

手衛(wèi)生處理：

–

當護士的手被血液或體液污染，或者當手曾暴露在產芽孢的

病原體之后，應用液體皂和流動水洗手法進行手衛(wèi)生。

–

如果沒有明顯的手部污染時，首選用含乙醇的手消毒溶液對

手部摩擦進行手衛(wèi)生處理。

來源：2011版INS指南

S24感染預防和安全依從性–

銳器物處置?

應該將所有血液污染的銳器物拋棄在一個不滲透、耐穿刺性、防干擾的生物危害容器中。?

為了避免廢棄物相關的傷害，在尖銳處理的容器已經裝滿之前，應予以更換。?

護士應該倡導使用主動的安全啟動機械裝置，以預防針刺傷害。來源：2011版INS指南

S25輸液裝置?

附加裝置?

無針輸液接頭?

過濾器、流速控制裝置和止血帶“安全理念”所有的附加裝置應該用使用螺口連接，以保證安全連接。連接在導管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應該使用螺口連接，以保證安全連接。使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。但沒有確定最佳消毒技術或消毒時間限制輸液裝置-無針輸液接頭來源：2011版INS指南

S28、29輸液裝置?無針輸液接頭?

護士應該知道：無針輸液接頭按設計（簡單和復雜）和功能來區(qū)分。–

簡單的無針接頭組包括內部無機械裝置的分隔膜設計，一個通暢的液體通路，既可以和鈍針直接連接也可以進行螺口連接；–

復雜無針接頭組包括多種內在機械裝置設計，液體通路和螺口連接。簡單

復雜來源：2011版INS指南

S28、29?

護士應該了解：導管座是一個已知的出現(xiàn)與導管相關

的血流感染（CRBSI）的來源，并且無針接頭被認為是產生微生物污染的部位。?

在以下情況下，護士應該無條件地更換無針接頭：?

任何原因的無針接頭被上移除?

從導管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前?

發(fā)現(xiàn)無針接頭中有血液或者殘留物?

明確無針輸液接頭被污染的時候輸液裝置-無針輸液接頭來源：2011版INS指南

S29在美國CDC2011年版：機械閥無針接頭會引發(fā)CRBSI的爆發(fā)，推薦使用結構簡單的無針連接血管通路裝置的選擇和置入?

血管通路裝置的選擇?

穿刺部位的選擇?

穿刺部位的準備和導管置入?

導管的固定血管通路裝置的選擇?

護士應該根據治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導管類型?

在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細長度最短的導管，應該是所需的創(chuàng)傷性最小的裝置來源：2011版INS指南

S33血管通路裝置的選擇–外周短導管

?

治療周期：通常為少于

1

周的治療

?

不適用于外周靜脈-短導管的治療包括：––––持續(xù)發(fā)泡劑治療腸胃外營養(yǎng)PH

值小于

5

或者大于

9

的補液滲透壓超過

600mOsm/L

的液體?

適用于輸血：用于成人的14-24G和用于兒童和新生兒

的22-24G的外周靜脈短導管通?？梢杂糜谘夯蛘哐?/p>

液制品的輸注。

來源：2011版INS指南

S33血管通路裝置的選擇–中心靜脈導管

?

治療周期：短期的或者長期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸

液給藥

?

適用于外周靜脈-短導管的治療包括：––––––抗腫瘤藥物持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物胃腸外營養(yǎng)各種抗生素PH

值小于

5

或者大于

9

的液體或藥物滲透壓超600mOsm/L

的液體或藥物來源：2011版INS指南

S34?

在美國，留置導管不再使用乙烯和聚氯乙烯。因其具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。?

乙烯和聚氯乙烯材料制成的導管特別容易造成細菌的定植、血栓形成以及CRBSI。★導管材質是導致靜脈炎發(fā)生的重要因素之一血管通路裝置的選擇和置入-導管材質穿刺部位的選擇

–外周短導管

?

穿刺部位的選擇：––––通常從上肢遠端的血管開始；從非慣用手臂開始；避開肢體關節(jié)、觸診疼痛區(qū)域、受損血管、靜脈瓣對于嬰兒避開手部或者手指；或者被用來吮吸的拇

指/手指–

成年人中下肢靜脈不應作為選擇穿刺血管的常規(guī)部

位–

避開接受乳腺手術清掃腋窩淋巴結的、接受放射治

療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的

患肢來源：2011版INS指南

S36穿刺部位的選擇

–中心靜脈導管?

CVC置入：成年人推薦鎖骨下靜脈?

PICC置入：–

可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。–

新生兒和兒童可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈–

避開觸診疼痛區(qū)域–

避開接受乳腺手術清掃腋窩淋巴結的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢來源：2011版INS指南

S37穿刺部位的準備和導管置入?

在進行中心血管通路置管時，必須采用最大限度的無菌預防措施，包括：口罩、無菌隔離衣、帽子、無菌手套、護目鏡和能覆蓋全身的孔巾?

在皮膚消毒方面，首選洗必泰溶液。也可以使用濃度1%-2%的碘酊和70%乙醇。?

一根導管只能嘗試一次置管?

為單個病人置管時的穿刺次數(shù)不應超過2次來源：2011版INS指南

S39導管的固定?

目的：導管固定用于保護導管的完整性；并預防導管移位和脫出。?

方法：通常采用透明的半透膜（TSM）敷料或其他的敷料來幫助固定導管。?

注意事項：在進行再次固定之前，向外脫出的導管部分不應被重新置入，應該在向外脫出的部位固定導管并且在進一步使用之前，評估是否正確放置在血管中。來源：2011版INS指南

S41配

置療

程靜脈狀況醫(yī)院輸液輸液工具輸液工具選擇的評估原則STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GS

PPN>10%GS

TPN>4weeks2-4weeks<2weeks>10days<10days

>1Year

>600

mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L<400mOsm/L23

>4weeks

<2weeks2-4weeks16442466362212423362435623424224236

IVC⒈留置針

⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入

Port

⒍植入式

Port⒊隧道式Tunneled

臨床評估1.穿刺危險性評估

鎖骨下>頸內CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>IV2.穿刺感染危險性評估多腔導管>單腔導管

CCVA>Tunneled>PICC>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點

輸液工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔費用導管費用及穿刺費

護理及日常維護費用,

并發(fā)癥（可能）導致的費用血管通路裝置的選擇-整體解決方案穿刺部位的護理和維護?

給藥裝置的更換?

血管通路裝置的拔除?

沖管和封管?

穿刺部位的護理和更換敷料給藥裝置的更換?

標準：–

疑似污染或當該產品或者系統(tǒng)的完整性受損時，應立即更換。–

當外周血管通路更換位置，或放置一個新的中心血管通路裝置，應更換輸液裝置。–

在更換輸液裝置的同時，也要更換輸液裝置的附加裝置。–

所有的輸液裝置都應是螺口連接（luer-lock），以確保安全連接來源：2011版INS指南

S48給藥裝置的更換?

連續(xù)輸注（脂質、血液或者血制品除外）–

連續(xù)輸注的定義：不間斷，輸注裝置不脫開–

基本和次要輸液裝置≤96小時更換一次–

使用抗感染裝置或輸注沒有促進細菌生長的液體時可延長至7天更換?

基本間歇式輸液：每

24小時更換一次。?

胃腸外營養(yǎng)液–

不含脂肪：常規(guī)更換時間≤96小時–

營養(yǎng)混合物：≤24小時–

脂肪乳：?

連續(xù)性：24小時?

間歇性：每使用一瓶?

全血和成分血：每隔4小時更換一次來源：2011版INS指南

S48、49血管通路裝置的拔除?

標準–

當疑似污染或出現(xiàn)并發(fā)癥時，應立即拔除血管通路裝置–

當出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實不需要時，應該拔除血管通路裝置–

應在48小時內盡早替換在緊急情況下放置的血管通路裝置來源：2011版INS指南

S49血管通路裝置的拔除-外周短導管?

拔除指征：–

當不再經外周靜脈給予胃腸外營養(yǎng)和臨床有適應癥時–

護士不應該常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導管–

當任何一個患者主訴有與外周靜脈短導管相關的不適或者疼痛時?

建議：–

如果懷疑存在導管相關性血流感染，應在拔除導管之后考慮對導管進行培養(yǎng)–

如果發(fā)皰劑藥物已經滲出，在導管拔除之前，應明確應對措施，同時護士應該從導管中抽出殘留的藥物來源：2011版INS指南

S50血管通路裝置的拔除-中心靜脈導管?

拔除指征：–每日對中心靜脈導管進行評估、當不再需要時立即拔出中心靜脈導管是已知的能降低中心靜脈導管感染危險的重要措施。–如果懷疑存在與導管相關的并發(fā)癥，應在對患者進行評估和健康護理團隊協(xié)作處理不成功后，拔除導管；–當任何一個患者主訴有與導管相關的不適或者疼痛時，應該對患者和導管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預。如果干預措施不成功，應該拔除導管。–當移位的導管末端位置不能重新回到中心靜脈內時，應該拔除導管。來源：2011版INS指南

S50沖管和封管何時沖管–

每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，應該沖洗導管–

每一次輸液后，應該沖洗導管，以便將輸入的藥物從導管腔內清除，防止不相容藥物之間的接觸?

何時封管–

在輸液結束沖管之后，應該封管血管通路裝置以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險來源：2011版INS指南

S52沖管和封管?

首選：單劑量小瓶

&

預充式沖洗器?

強烈推薦優(yōu)先使用制備好的無菌產品，如預沖導管沖洗器。?

最小劑量要求：導管內容積的2倍–

PICC（4Fr）+延長裝置容積*2=2.66ml–

外周留置針容積（20Ga）*2=2.20ml?

采血或者輸血，可能需要更大的容量來源：2011版INS指南

S52沖管和封管?

注射器選擇標準：–

可用最小10ml或者壓力較小的預充式導管沖洗器進行沖管；–

沖洗器的型號選擇應對導管產生較小壓強，以免損傷導管；?

標準的3ml管徑注射器產生的壓強=55

p.s.l?

標準的10ml管徑注射器產生的壓強=19.75

p.s.l–

建議使用10ml管徑的注射器或沖洗器進行沖封管來源：2011版INS指南

S52輸液工具

沖管外周留置針

生理鹽水≥2ml

成人封管生理鹽水≥2mlPICCCVC生理鹽水≥3ml生理鹽水≥5ml0-10u

/ml

肝素鹽水≥3ml0-10u

/ml

肝素鹽水≥5ml隧道式導管

生理鹽水≥5ml100u

/ml肝素鹽水≥5mlPort生理鹽水≥5ml100u

/ml肝素鹽水≥5ml透析導管生理鹽水≥5ml1000u

/ml

肝素鹽水≥5ml沖管和封管?

對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟

度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應含有防腐

劑；?

成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導管之后，都

應使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封

管

沖封管指導意見來源：2011版INS指南

S53沖管和封管?

護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導管功能的一個組成部分，護士應該抽回血?

在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導管?

對于術后患者需要使用肝素鹽水封管液應謹慎，倘若

使用，建議從術后第4天到第14天或者一直到停用肝素

鹽水為止，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導致的血小板減少癥的發(fā)生來源：2011版INS指南

S52、53沖管和封管?

A-C-L：沖封管的金標準–A評估：判斷導管功能是否健全；–C沖洗：避免藥物間的相互作用，保持導管功能健全–L封管：正確的封管手法+適當?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管血管通路穿刺部位的維護和更換敷料?

穿刺部位護理–

皮膚消毒劑：推薦使用洗必泰溶液作為首選,也可使用1%-2%碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。對于年齡小于2個月的嬰兒，不建議使用洗必泰。–

敷料選擇：若患者容易出汗、穿刺部位有滲出或流血，使用紗布敷料要優(yōu)于透明的半透膜敷料（TSM）。–

預防措施：可以在中心血管通路裝置外使用含洗必泰的敷料作為預防導管相關血流感染的措施。來源：2011版INS指南

S55?

敷料的更換：–如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應立即對穿刺部位進行護理和更換敷料。–透明的半透膜敷料（TSM）應該每

5-7天更換1次；紗布敷料應該每

2天更換1次。–透明敷料之下放置紗布敷料應被視為是紗布敷料，應每2天更換一次。–應透過完整的敷料每天仔細觀察或者觸摸導管與皮膚連接處有無觸痛。–不能使用紗布、繃帶或者任何一種影響觀察導管與皮膚接合處和/或壓迫末梢血液循環(huán)的敷料材料。血管通路穿刺部位的維護和更換敷料來源：2011版INS指南

S55輸液治療相關的并發(fā)癥?

靜脈炎?

滲出和外滲?

感染?

空氣栓塞?

導管栓塞?

導管相關的靜脈血栓?

中心血管通路裝置導管異位?

靜脈炎

–

護理措施：?

使用標準化的量表評估裝置

是否發(fā)生靜脈炎（見右圖）?

確定是否存在導致發(fā)生靜脈

炎的病因，采取適當護理措?

評估及記錄患者對護理措施輸液治療相關的并發(fā)癥012沒有癥狀穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/

或水腫施。拔除外周短導管。3穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅條索狀物形成的反應。

可觸摸到條索狀的靜脈4穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅疼痛條索狀物形成可觸摸到條索狀的靜脈，長度大于1英寸（約25mm）膿液流出

靜脈炎量表等

臨床標準級

?

拔除血管通路裝置時評估連

續(xù)使用或者選擇可替代的血

管通路。來源：2011版INS指南

S57?

滲出和外滲–

原因：機械性、藥理性、阻塞性、炎癥性因素–

護理措施：?

護士應該使用一個標準化量表對各種類型的血管通路裝置發(fā)生的滲出和外滲進行評估和記錄。?

在發(fā)現(xiàn)滲出/外滲的首個征象時，所有經過外周或者中心血管通路裝置的輸液都應該停止，并且應斷開輸液裝置?

治療包括肢體太高、溫熱處理、使用解毒劑和實施外科手術?

觀察是否產生與外滲有