心臟檢查教學內容

心臟視診心臟觸診心臟叩診心臟聽診

教學目的與要求：

1.掌握第1、2心音產生機理、鑒別。了解其增強、減弱的意義3.熟悉雜音、貓喘的產生機理、臨床意義。掌握雜音的聽診要點。4.熟悉常見心律失常和心包摩擦音的聽診特點。5.正確測量血壓，了解其變化的臨床意義。6.比較準確地叩出心界。心臟視診內容心前區(qū)外形正常心尖搏動異常心尖搏動心前區(qū)異常搏動心前區(qū)外形心前區(qū)隆起

特點骨骼突起

提示先天性心臟病心前區(qū)飽滿

特點肋間軟組織外突

提示大量心包積液正常心尖搏動心尖搏動位置第5肋間左鎖骨中線內0.5~1cm心尖搏動范圍

2~2.5cm心尖搏動方向收縮時向外搏動心尖搏動意義提示心尖位置代表收縮期提示心臟大小收縮強度異常心尖搏動位置改變向左或左下移位———心臟擴大向上或其他方向———胸腹影響心臟范圍強度搏動增強范圍擴大——收縮增強搏動減弱范圍彌散——收縮無力傳導受阻方向改變負性心尖搏動————心包粘連心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第2肋間

————肺動脈高壓青年人胸骨右緣第2肋間

———————升主動脈瘤胸骨左緣3、4肋間

———————右心室肥大劍突下

——右心室肥大腹主動脈瘤心臟觸診內容心尖搏動

apicalimpulse震顫

thrill心包摩擦感

pericardialfrictionrub心尖搏動臨床意義證實視診所見的異常搏動檢查不能視到的心尖搏動增強機制

心臟收縮加強

特點

搏動有力范圍大

意義

左室肥大（抬舉性心臟搏動）減弱機制

心肌收縮無力傳導受阻

特點

搏動無力范圍小

意義

心力衰竭或心包積液肺氣腫震顫產生機制

血流旋渦引起低頻較強震動提示病變

瓣膜狹窄異常通道影響因素

狹窄程度血流速度觸診特點

手感覺到的細微顫動又稱貓喘注意要點出現部位（提示病變部位）

出現時期（提示病變性質）

觸及震顫的臨床意義收縮期胸骨右緣第2肋間——主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間——肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間——室間隔缺損舒張期心尖部——二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間——動脈導管未閉心包摩擦感機制

心包表面粗糙部位

胸骨左緣第4肋間特點

如皮革相互摩擦的感覺

與心跳一致屏氣時不消失坐位前傾呼氣末明顯意義

提示心包炎心臟叩診內容心界叩診方法正常心臟濁音界異常心臟濁音界心界叩診方法（矢狀叩診）

體位

仰臥位——板指與肋間平行

坐位———板指與心緣平行

順序

先左后右自下而上由外向內

力量

適中輕叩叩出相對濁音界心左界

心尖搏動最強點外側2~3cm處開始

心右界

肝上界上一肋間開始

測量各肋間濁音界距前正中線的垂直距離心界叩診——正常心濁音界右cm肋間左cm

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左鎖骨中線距前正中線

8-10cm心界叩診——心濁音界異常心臟改變

左室擴大——靴形心

左房擴大——梨形心

雙室擴大——普大心

右室擴大——向左、向兩側擴大心包積液——燒瓶心胸肺疾病

胸腔積液或肺實變——叩不出肺氣腫——心濁音界縮小腹部疾病

膈升高——橫位心

右心室增大顯著增大時，心界向左右擴大向左增大為主，但不向下擴大常見于肺心、二狹靴形心（主動脈型心）機制

左室擴大特點

心左界向左下擴大心腰加深病因

主動脈瓣關閉不全高血壓心臟病靴形心（主動脈型心）梨形心（二尖瓣型心）機制

左心房及肺動脈擴大特點

胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大心腰飽滿或膨出病因

二尖瓣狹窄普大心（雙心室擴大）機制

左右心室擴大特點

心濁音界向雙側擴大左界向下擴大病因

擴張型心肌病克山病重癥心肌炎全心衰竭普大心并肺間質纖維化燒瓶心機制

大量心包積液特點

坐位時心濁音界呈三角形

仰臥位心底部濁音區(qū)增寬

心臟聽診內容聽診部位聽診內容心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音心臟聽診部位及順序瓣膜聽診區(qū)

二尖瓣聽診區(qū)

心尖部心尖搏動最強點

肺動脈瓣聽診區(qū)

胸骨左緣第2肋間

主動脈瓣聽診區(qū)

胸骨右緣第2肋間

第2聽診區(qū)

胸骨左緣第3肋間

三尖瓣聽診區(qū)

胸骨左緣4、5肋間聽診順序

二尖瓣→主動脈瓣→肺動脈瓣→

主動脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音心臟聽診內容心率

成人心率60—l00次／min，兒童多在100次／min以上。

竇性心動過速

————竇性心率成人超過100次／min，

嬰兒超過150次／min，竇性心動過緩——--心率低于60次／min。

心律正常心律：正常成人心律規(guī)整呼吸性竇性心律不齊（吸快呼慢）

一般無臨床意義。

心律失?！^早搏動

聽診特點：在規(guī)則心跳基礎上提前出現一次心跳，其后有—較長間歇（代償間歇）分類：房性、室性、交界性臨床意義：見于正常人與器質性心臟病

室性早搏心律失?！姆款潉勇犜\特點：

1、心跳節(jié)律不一

2、心音強弱不一

3、心率脈率不一(脈搏短絀)心音:正常心音心音改變

額外心音正常心音有4個

:

第1心音(S1)第2心音(S2)

第3心音(S3)第4心音(S4)第一心音（S1）

出現在心室等容收縮期，標志著心室收縮的開始

?心室收縮，二、三尖瓣突然關閉

?室壁和大血管壁的振動

?半月瓣的開放

?心室肌收縮

S1聽診特點：心尖部聽診最清楚音調較低(55—58Hz)，性質較鈍歷時較長(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動同時出現第二心音（S2）

出現在心室等容舒張期,

標志心室舒張開始

?

主動脈瓣和肺動脈瓣突然關閉

?

大血管壁振動

?

房室瓣的開放

?

心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動

S2聽診特點：

心底部聽診最清楚音調較高(62Hz)，性質較S1清脆歷時較短(0.08s)

在心尖搏動之后出現

S2有兩個主要成分，即A2和P2

正常青年人P2>A2

正常中年人P2=A2

正常老年人P2<A2S1與S2的鑒別

S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強度響弱S1和S2間距離較短較長與心尖搏動關系一致不一致第三心音（S3）

出現在心室快速充盈期，心室快速充盈，振動室壁。

心尖部及其內上方聽診較清晰

S2之后0.12一0.18s。

音調低(＜50Hz)、強度弱，持續(xù)時間短(0.04s)

仰臥位或左側臥位清晰S3聽診特點：第四心音（S4）產生機理：

出現在舒張晚期，與心房收縮有關。聽診特點：

出現在心尖部及其內側在S1之前約0.1s,低調沉濁

心音改變心音強度改變

心音增強心音減弱心音性質改變

鐘擺律胎心律心音分裂

第1心音分裂第2心音分裂

心音強度影響因素心音產生

心尖部——瓣膜（彈性位置活動度）

——壓力上升速度（心室充盈度）（心肌收縮力）心底部——瓣膜（彈性）

——動脈內壓力（心室收縮力）（動脈壁彈性）

心音傳導

傳導距離—心包肺臟胸壁厚度心音強度改變

S1強度改變

影響因素——

心肌收縮力心室充盈度房室瓣位置瓣膜結構、彈性

1.二尖瓣狹窄：機制：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時間縮短，左室內壓上升迅速，二尖瓣關閉振動較大。

2.

P-R間期縮短

3.心室收縮力加強及心動過速

(運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進)

4.完全房室傳導阻滯（大炮音）

S1增強：

S1減弱：

1.二尖瓣關閉不全

2.心室肌受損

3.P-R間期延長

4.心肌病變，心室收縮減弱

S1強弱不等：

1.心房顫動

2.室性心動過速

3.完全性房室傳導阻滯(大炮音)S2強度改變：

影響因素——

主、肺動脈內壓力半月瓣的完整性和彈性

A2增強：由于主動脈內壓力增高所致。主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。A2減弱：由于主動脈內壓力降低所致。見于AS、AI、主動脈瓣粘連或鈣化。P2增強：由于肺動脈內壓增高所致。見于MS、MI、左心衰竭。左至右分流的先心病P2減弱：由于肺動脈內壓力降低所致。主要見于PS、PI等。S2強度改變：

S1與S2強度同時改變

同時增強

心肌收縮增強心臟活動增強傳導加強同時減弱

心肌嚴重病變（心肌梗塞心肌?。┬菘藗鲗茏栊陌e液肺氣腫胸壁增厚

心音性質改變鐘擺律、胎心律：

主要見于心肌嚴重受損，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。如鐘擺律時心率超過120次/分鐘，類似于胎兒心音，又稱胎心律。

心音分裂——第

1心音分裂

聽診部位心尖部

機制三尖瓣關閉明顯延遲

病因

右束支傳導阻滯肺動脈高壓右心功能不全心音分裂——第2心音分裂部位心底部機制主動脈瓣與肺動脈瓣關閉不同步

瓣膜關閉提前或延遲

呼吸影響

吸氣相回右心血量增加

呼氣相回左心血量增加類型順分裂

逆分裂

固定分裂心音分裂

——第2心音分裂的臨床類型順分裂（吸氣相分裂明顯）

生理分裂——吸氣相回右心血量增加

通常分裂——主動脈瓣關閉提前二尖瓣關閉不全室間隔缺損

——肺動脈瓣關閉延遲肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄右束支阻滯心音分裂

——第2心音分裂的臨床類型逆分裂（呼氣相分裂明顯）

反常分裂——主動脈瓣關閉明顯延遲左束支阻滯主動脈瓣狹窄固定分裂（不受呼吸影響）

——肺動脈瓣關閉延遲房間隔缺損左向右分流缺損處血流緩沖呼吸影響額外心音（三音律四音律）收縮期噴射音

喀喇音舒張期奔馬律開瓣音心包叩擊音收縮期額外心音——噴射音噴射音（收縮早期）

機制動脈干擴張壓力增高

——射血時管壁振動動脈狹窄瓣膜尚好

——射血時瓣膜振動部位心底部分類主動脈噴射音肺動脈噴射音特點出現時間緊跟第1心音之后音調高而清脆時間短促收縮期額外心音——喀喇音喀喇音（收縮中晚期）機制二尖瓣脫垂——腱索突然拉緊產生振動部位心尖部

特點出現時間距第1心音較長音調高較強且較短促舒張期額外心音——奔馬律

機制心肌嚴重受損室壁順應性差心室或心房壁產生振動

分類舒張早期奔馬律（室性奔馬律）舒張晚期奔馬律（房性奔馬律）四音律重疊奔馬律舒張早期奔馬律機制病理性第3心音血流沖擊受損心室壁產生振動別名第3心音奔馬律室性奔馬律特點出現在舒張早期音調較低強度較弱左室奔馬律心尖部最清楚呼氣末明顯

右室奔馬律胸骨下端左緣吸氣末明顯舒張早期奔馬律與

生理性第3心音的區(qū)分舒張早期奔馬律嚴重器質性心臟病人心率常超過100次/分不受體位影響距S2較遠聲音較響三個心音間隔相似生理性第3心音兒童及青少年多見心率多低于100次/分坐位或立位時消失距S2較近聲音較低舒張晚期奔馬律和四音律舒張晚期奔馬律機制病理性第4心音別名第4心音奔馬律房性奔馬律收縮期前奔馬律提示壓力負荷過重心肌肥厚受損四音律機制

病理性34心音別名火車頭奔馬律重疊奔馬律機制心率過快

34心音合并開瓣音和心包叩擊音開瓣音機制開放的二尖瓣突然振動特點

高調清脆短促有舒張期雜音心尖部響亮提示

二尖瓣狹窄瓣膜彈性尚好心包叩擊音機制心包增厚粘連心室舒張驟停

室壁產生振動特點低沉短促心尖部較響亮提示

縮窄性心包炎心包增厚粘連

腫瘤撲落音：

產生機制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時隨血流進入左室，沖擊二尖瓣葉，瘤蒂突然緊張而產生振動。聽診特點：

在心尖部及胸骨左緣3、4肋間在S2后，較開瓣音出現晚與開瓣音相似，音調不及開瓣音響常隨體位改變而變化

心臟雜音聽診Auscultationofcardiacmurmurs心臟雜音產生機制

層流—湍流—旋渦—振動

血流加速血液粘滯度降低瓣膜口狹窄和關閉不全異常通道心腔內漂浮物血管腔擴大或狹窄心臟雜音產生機制

——器質性與相對性狹窄及關閉不全器質性——瓣膜本身病變

狹窄關閉不全

相對性——瓣膜前后腔隙擴大或瓣膜環(huán)擴大

狹窄

關閉不全心臟雜音聽診要點（記錄內容）部位

時期

性質

強度傳導體位呼吸運動

心臟雜音部位最響部位------

病變部位血流方向傳導介質

心尖部———————二尖瓣病變

主動脈瓣聽診區(qū)———主動脈瓣病變

肺動脈瓣聽診區(qū)———肺動脈瓣病變

胸骨下端——————三尖瓣病變

胸骨左緣34肋間

——室間隔缺損

胸骨左緣23肋間

——動脈導管未閉心臟雜音時期

收縮期雜音systolicmurmur（SM）

在第1心音與第2心音之間出現與心尖搏動一致舒張期雜音diastolicmurmur（DM）

在第2心音與第1心音之間出現與心尖搏動不一致連續(xù)性雜音continuousmurmur

占據整個心動周期，不能分開雙期雜音與連續(xù)性雜音雙期雜音疾病二狹二閉定義收縮期和舒張期分別出現雜音特點雜音性質可不同不遮蓋第2心音連續(xù)性雜音疾病動脈導管未閉定義跨越收縮期和舒張期特點雜音性質相同遮蓋第2心音心臟雜音性質振動頻率音色音調

吹風樣雜音（柔和粗糙）隆隆樣雜音嘆氣樣雜音（潑水樣雜音）機器樣雜音樂音樣雜音鳥鳴樣雜音（鷗鳴鴿鳴雁鳴）心臟雜音強度影響雜音強度的因素

狹窄程度血流速度（壓力差收縮力）強度變化類型

遞增型crescendo

遞減型decrescendo遞增遞減型連續(xù)型continuous

一貫型regular心臟收縮期雜音強度的劃分

1級：仔細聽方可聽到

2級：容易聽到但不響亮

3級：較響亮

4級：粗糙且響亮伴傳導震顫

5級：震耳

6級：離開胸壁亦可聞及心臟雜音傳導方向與影響因素傳導方向

與病變部位及血流方向相關

隨傳導距離增加響度減弱性質不變可提示雜音來源及病理性質影響因素

體位改變可致（二狹→左側臥位）

——心臟位置和回心血量相應改變

呼吸可致（呼氣→左心雜音增強）

——心臟位置和左右心回血量改變

運動可致（狹窄引起的雜音增強）

——血流加速心臟雜音的臨床意義功能性雜音

生理性

血流加速心臟無病變

相對性

有腔隙或瓣環(huán)的擴大

有可逆性器質性雜音

產生雜音的部位有器質性損害舒張期及連續(xù)性雜音

絕大多數為器質性雜音心臟收縮期雜音的鑒別功能性雜音多見于兒童青少年肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖部雜音柔和吹風樣短促局限一般為1~2/6級以下（心音增強）器質性雜音雜音粗糙吹風樣常呈高調持續(xù)時間長傳導常伴有震顫常在3/6級以上（心音減弱）心臟雜音部位和時期對診斷提示

收縮期

關閉不全狹窄

二、三尖瓣主、肺動脈瓣狹窄關閉不全

Austin-Flint

舒張期

Graham-Steell

胸骨左緣3、4肋間收縮期雜音——室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)型雜音——動脈導管末閉各瓣膜區(qū)雜音的特點及臨床意義二尖瓣區(qū)

收縮期吹風樣雜音

舒張期隆隆樣雜音主動脈瓣區(qū)

收縮期吹風樣雜音

舒張期嘆氣樣雜音肺動脈瓣區(qū)

收縮期吹風樣雜音

舒張期吹風樣雜音三尖瓣區(qū)

收縮期吹風樣雜音

舒張期隆隆樣雜音胸骨左緣3、4肋間收縮期吹風樣雜音

——室間隔缺損

胸骨左緣第2肋間

連續(xù)性機器樣雜音

——動脈導管未閉心包摩擦音部位胸骨左緣第3、4肋間特點

與心跳相一致與呼吸無關意義心包膜表面粗糙提示心包炎血管檢查——脈搏觸診部位撓動脈頸動脈足背動脈股動脈方法手指指腹兩側對比上下對比內容

脈率（是否與心率一致）

脈律（節(jié)律是否整齊）

緊張度（血管張力與彈性）

強度（增強—洪脈減弱—細脈）血管檢查——脈搏波型正常波型遲脈

血流減少交替脈

收縮減弱水沖脈