妊娠與梅毒廣東省婦幼保健院梁海英一、背景二、概述三、妊娠梅毒的防治四、先天梅毒的防治五、病例分析梅毒是一個曾經(jīng)消滅了的疾?。宏P閉妓院和杜絕賣淫嫖娼，解放妓女制定全國性的性病防治策略和規(guī)劃建立防治研究機構和培養(yǎng)防治人員廣泛開展健康教育和宣傳運動開發(fā)實驗室檢測方法和廣泛提供篩查向性病高流行地區(qū)派遣醫(yī)療隊開展科學研究，提高防治水平51964年實現(xiàn)全國梅毒基本消滅的目標歷史的回顧上世紀70年代末，改革開放后：性觀念的改變性產(chǎn)業(yè)的出現(xiàn)目前，性病感染的高危人群規(guī)模：暗娼：280-450萬暗娼的嫖客：2190-3740萬男男性接觸者：360-710萬流動人口：???萬其他人群：老年人，??性病在我國死灰復燃，再度流行性病的死灰復燃6梅毒是全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量國家公共衛(wèi)生水平的重要指標之一。目前全球將消除先天梅毒作為一個公共衛(wèi)生問題，我國政府莊嚴地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾?！吨袊A防和控制梅毒規(guī)劃》

（2010-2020年）總目標：先天梅毒年報告率在15/10萬以下-2015年，30/10萬活產(chǎn)數(shù)-2020年，15/10萬活產(chǎn)數(shù)（達到基本消除）梅毒螺旋體的特征人是梅毒螺旋體的唯一自然宿主梅毒螺旋體不能在體外培養(yǎng)繁殖最適宜生存溫度是37℃，離開人體很快死亡煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒劑如雙氧水、酒精等很容易將其殺滅傳染方式：性接觸傳播占95%多數(shù)通過性交直接接觸傳染，因此接種部位一般為生殖器少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等危害梅毒螺旋體在各妊娠期均可進入胎兒區(qū)域可發(fā)生自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡，活產(chǎn)兒嚴重后遺癥增加對HIV的易感性我國：治療組未治療組死胎5.9%47.3%

早產(chǎn)5.9%31.6%

死產(chǎn)0%5.3%梅毒診斷標準與病例報告一期梅毒二期梅毒三期梅毒隱性梅毒胎傳梅毒診斷原則病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測結果三者結合起來綜合判斷妊娠合并梅毒大多為潛伏梅毒，沒有臨床表現(xiàn)，只能通過血清學診斷篩查發(fā)現(xiàn)孕婦梅毒篩查、管理的重要性婚前及產(chǎn)前梅毒篩查是預防先天梅毒的兩道重要的防御線實行健全的傳染源追蹤、足夠的產(chǎn)前保健、合理的梅毒篩檢和對妊娠梅毒進行規(guī)范的治療及隨訪,可以防止90%以上的先天梅毒發(fā)生孕婦梅毒篩查的重要性對所有孕婦應在孕早期或第1次產(chǎn)前檢查時常規(guī)行梅毒血清篩查在梅毒高流行區(qū)或高危人群,推薦在妊娠初3個月內(nèi)和妊娠末3個月各作1次血清學檢查妊娠梅毒診斷（2）：對出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或無神經(jīng)癥狀，但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗原血清試驗長期異常的病人，要進行腦脊液檢查，除外神經(jīng)梅毒。潛伏梅毒：非梅毒螺旋體抗原血清試驗+確診試驗（梅毒螺旋體抗原血清試驗）HIV合并潛伏梅毒者應常規(guī)查CSF。妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點：診斷明確，未確診不能隨便治療。依據(jù)不同病期梅毒給予相應的治療，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素早期診斷，及時治療，劑量足夠，療程規(guī)則嚴格定期隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療

妊娠梅毒的治療原則妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染；

妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時也治療孕婦產(chǎn)前至少要有30天的充足治療才能有效地預防先天梅毒。臨產(chǎn)前才治療，則胎兒感染的發(fā)生率明顯增高因此，推薦在妊娠早期和妊娠晚期各治療一個療程孕婦梅毒的治療方案對臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦也應立即給予治療在孕產(chǎn)婦治療期間應進行隨訪，若發(fā)現(xiàn)再次感染或復發(fā)，應立即再開始一個療程的治療母體治療梅毒可影響胎傳梅毒的進展，而一旦發(fā)展至胎兒肝腫大和腹水階段，則母體治療對胎傳梅毒進展影響不大

早:篩查、治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期對胎兒的治療無效

不能通過腦脊液，頭孢三嗪生物利用度高，易于進入各種組織和器官內(nèi)，特別是對腦脊液（CSF）的穿透性較強，半衰期長妊娠期梅毒治療方案：一切非青霉素治療的梅毒復發(fā)率較高。青霉素可通過胎盤預防98％以上的先天性梅毒，對胎兒無明顯的毒副作用。是預防先天梅毒的理想抗生素藥物。

妊娠合并梅毒孕婦的治療普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續(xù)10天（早期）/20天（晚期）要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無復發(fā)或再感染。芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共2-3次。療程、監(jiān)測同上。

頭孢曲松1g/dm/iv連續(xù)10天紅霉素500mgqidpox15天。療程、監(jiān)測同上。早期梅毒連服15天二期復發(fā)及晚期梅毒連服30天治療注意事項青霉素過敏者用上述方法治療者，在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復治。如在妊娠期發(fā)現(xiàn)的梅毒為神經(jīng)梅毒或心血管梅毒，應采用針對神經(jīng)梅毒和心血管梅毒的治療方案吉海反應，應給予必要的醫(yī)療監(jiān)護和處理，但不應就此不治療或推遲治療規(guī)則而足量的治療的重要性早期梅毒未經(jīng)治療者，25%有嚴重損害發(fā)生，而接受不適當治療者則為35%～40%，比未經(jīng)治療者結果更差。說明不規(guī)則治療可增多復發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生青霉素治療注意梅毒螺旋體繁殖周期30－33h，如用水劑青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效芐星青和普魯青血有效濃度維持分別為2周和24h青霉素治療注意首選，至今無耐藥報告。血藥濃度須持續(xù)大于0.03u/ml，以保證殺滅螺旋體，如低于此濃度，并超過18-24小時，梅毒螺旋體增殖，故應選長效青霉素。青霉素劑量不宜加大。吉海氏反應

青霉素的有效血清濃度在0.016～1.0U/ml之間，增加濃度可提高抑制螺旋體的百分比，在晚期梅毒中，螺旋體處于相對靜止狀態(tài)，分裂繁殖一代需要更長的時間，只有延長療程，才能達到有效的治療目的。吉海反應（Jarisch-Herxheimerreaction)梅毒治療時，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致。首次治療初次給藥的4小時發(fā)生，8小時達高峰，24小時內(nèi)消退，表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細胞增高、血管擴張伴有輕度低血壓，一般在24小時緩解。心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等。一期梅毒發(fā)生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期梅毒發(fā)生率較低，但后果嚴重。妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息。治療前一天開始口服強的松，20mg/日，分二次口服，共4日。必要時住院。妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學試驗。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。

如3個月內(nèi)血清反應素滴度不下降2個稀釋度(如1：16到1：4，即4倍)，或上升2個稀釋度，應予復治。分娩后血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個月作第一次，以后每6個月復查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復查一次，隨訪3年。療效取決于：選用的藥物、劑量、療程、梅毒病期，以及機體的免疫力早期梅毒青霉素治療療效好RPR一般在6-12個月內(nèi)陰轉,但TPHA或TPPA一般不會陰轉文獻報道治療失敗率0-10％妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學滴度下降越慢。孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務流程

先天梅毒先天梅毒（congenitalsyphilisCS胎傳梅毒）：先天梅毒不發(fā)生硬下疳，發(fā)病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有較嚴重的內(nèi)臟損害先天梅毒可被誤診尿布皮炎、濕疹、膿皰瘡、剝脫性皮炎、敗血癥、小兒肺炎等。先天梅毒的診斷:梅毒血清學目前的梅毒血清學檢查IgG及IgM抗體IgG抗體可以通過胎盤，如果新生兒的梅毒血清學檢查陽性，提示梅毒兒正常，陽性由于母親的抗體進入引起IgM抗體檢查可以幫助診斷早期先天梅毒診斷（我國）

下列實驗室檢查和隨訪結果應考慮先天梅毒診斷：（1）皮膚及粘膜損害中查到梅毒螺旋體。為確診依據(jù)。（2）嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體陽性，為確診依據(jù)。（3）嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度大于或等于母親最近滴度的4倍(2個稀釋度），結合梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，可確診。（4）嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陰性或滴度未達到母親滴度的4倍，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉陽，或滴度上升且有臨床癥狀，結合梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，可確診。（5）上述嬰兒隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍持續(xù)陽性，可回顧性確診。

早期先天梅毒診斷（美國CDC推薦）診斷有臨床癥狀和體征，皮損、鼻分泌物查到梅毒螺旋體(應用直接免疫熒光(DIF)或其他特殊染色方法)出生時RPR/TRUST滴度是母親最近滴度的4倍或以上，F(xiàn)TA-ABS-19s-IgM陽性(密螺旋體熒光抗體吸收試驗)，腦脊液VDRL陽性、非其他原因引起的WBC>5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童的隨訪和處理！！1.對于沒有條件進行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者，應采集嬰兒靜脈血，進行非梅毒螺旋體抗原血清學定量試驗。呈陰性反應，應每隔3個月繼續(xù)隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學試驗，連續(xù)2次結果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察。兒童的隨訪和處理

呈陽性反應，且滴度低于母親的4倍，無臨床癥狀，此時應給予嬰兒預防性梅毒治療，繼續(xù)每隔3個月隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學試驗，如果（1）連續(xù)2次結果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察。（2）6月齡時未轉陰，始終維持在低滴度水平，則每3個月進行1次梅毒螺旋體抗原血清學試驗，任何1次轉陰，可排除先天梅毒，停止觀察；如18月齡后仍為陽性，可回顧性診斷先天梅毒。（3）任何1次滴度不下降或或反而上升，結合臨床表現(xiàn)，可考慮先天梅毒的診斷。兒童的隨訪和處理

呈陽性反應，且滴度低于母親的4倍，但有梅毒感染的臨床癥狀，應給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。18月齡后進行梅毒螺旋體抗原血清學試驗。如呈陰性反應，可排除先天梅毒。如呈陽性反應，可回顧性診斷先天梅毒。兒童的隨訪和處理

呈陽性反應，且滴度大于或等于母親的4倍，無論有無梅毒感染的臨床癥狀，應考慮先天梅毒的診斷（結合梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性），給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。兒童的隨訪和處理

2.對于有條件進行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者：如檢查結果呈陽性反應，應診斷先天梅毒，給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。兒童的隨訪和處理

如檢查結果呈陰性反應，可繼續(xù)檢查非梅毒螺旋體抗原血清學定量試驗，按照前述的步驟進行隨訪和處理。兒童的隨訪和處理凡診斷為先天梅毒的嬰兒，均應上報先天梅毒報告卡，提供規(guī)范治療、隨訪和轉介服務。早期先天梅毒治療原則1．治療越早效果越好；2．治療必須規(guī)則、足量、足療程；3．首選青霉素治療；4．治療后要定期隨訪。早期先天梅毒治療原則癥狀消失，血清轉陰。當病兒內(nèi)臟損害多并嚴重時，首先立足于搶救生命，小心謹慎地進行治療，避免發(fā)生嚴重的吉海反應。早期先天梅毒治療（1）治療對象1.確診病例:即(1)梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性(2)非梅毒螺旋體抗體滴度是母親的四倍或以上，(3)取嬰兒體液作梅毒螺旋體暗視野或熒光抗體試驗結果陽性。早期先天梅毒治療治療方法腦脊液異常者水劑青霉素G：出生七日以內(nèi)新生兒5萬單位/kg/次，q12h靜滴，連續(xù)10-14天。出生7天以后的嬰兒，每8小時1次，連續(xù)10-14日。普魯卡因青霉素G5萬單位/kg/日，肌注，1次/日連續(xù)10-14天。腦脊液正常者芐星青霉素G5萬單位/kg，1次，分兩側，肌注無條件做腦脊液者按腦脊液異常處理對青霉素過敏者紅霉素，每日7.5～12.5mg/kg，分4次口服，連服30d

先天梅毒的治療評價水劑青霉素和普魯卡因青霉素應作為為第一線治療藥物，尤其是懷疑有CSF異常者單劑芐星青霉素治療早期先天梅毒，不能在新生兒CSF中達到或保持有效殺螺旋體濃度有單劑芐星青霉素治療失敗的報告。因此，應用單劑芐星青霉素治療應加強隨訪和觀察早期先天梅毒治療（2）下列情況給予梅毒預防性治療1.在孕期未接受規(guī)范性治療的孕產(chǎn)婦所生的兒童孕期未接受全程、足量的青霉素治療接受非青霉素方案治療在分娩前1個月內(nèi)才進行抗梅毒治療2.出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒有臨床表現(xiàn)的兒童早期先天梅毒治療（3）預防性治療3.嬰兒體檢正常且非梅毒螺旋體抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達4倍，同時(1)母親在懷孕期間接受了與病期一致的治療，且治療時間比分娩早4周以上，(2).母親無再感染或復發(fā)的證據(jù)。早期先天梅毒治療預防性治療方法芐星青霉素G，每次5萬單位/kg，單次肌肉注射早期先天梅毒治療（4）4.嬰兒體檢正常且非梅毒螺旋體抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達4倍，同時（1）母親在妊娠前經(jīng)過充分的治療，（2）母親非螺旋體抗體滴度在妊娠之前，妊娠期及分娩時均維持較低的水平(RPR<1:4,VDRL<1:2;)。早期先天梅毒治療治療方法無需治療，但在不能保證隨訪時用芐星青霉素G，每次5萬單位/kg，單劑肌肉注射。早期先天梅毒治療：中、短效青霉素水劑青霉素、普魯卡因青霉素為首選一線藥物：CSF芐星青霉素既不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中達到殺菌的濃度，也不能殺滅隱藏的梅毒螺旋體

如中斷治療一天以上，則整個療程必須重新開始梅毒感染孕產(chǎn)婦所生