2023/2/7心肌梗塞（MI）——圍術期心肌梗塞（PMI）匯報者翟明玉2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科病例介紹[1]

——基本情況患者，男，71歲，因前列腺增生行TURP。既往有高血壓史數十年，服藥控制良好。術前體檢及生化檢查無特殊，特殊檢查心電圖：竇速，完全性右束支傳導阻滯。入室后行硬膜外麻醉，麻醉順利。國際麻醉學與復蘇雜志，2011,32（4），507-509病例一2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科病例介紹——意外情況術中電切后出血不止，反復止血，手術進行1h時CVP由6上升至18cmH2O。查血氣示：K+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L?？紤]TURP綜合征，改喉罩全麻，并給予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。處理后CVP將至10cmH2O，Na恢復正常范圍。持續(xù)使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降為7.6g/L，給予補鉀、胰島素、高滲氯化鈉羥乙基淀粉和SB等對癥處理出血未得到很好控制，止血繼續(xù)進行中……病例一2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科病例介紹——最終確診術后第二天病人帶管進ICU,查十二導聯(lián)心電圖示II、III、

AVF、

V1～V4導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波查心肌酶譜示肌鈣蛋白和肌紅蛋白都顯著升高診斷為急性心肌梗死病例一2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科問題？12345MI的病因有哪些？MI有哪些臨床表現(xiàn)及診斷依據是什么？怎樣處理治療PMI?該病例處理有哪些得失及給我們的啟示？作為麻醉醫(yī)生，如何預防PMI的發(fā)生？2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科心肌梗塞（MI）的定義心肌梗塞[2]

：因冠脈供血急劇減少或中斷相應的心肌嚴重而持久缺血導致的心肌壞死。心肌梗塞的病因2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科心肌梗塞（MI）的病因——心外因素

心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴重的心律失常或外科手術等引起心排出量驟降

心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時，左心室負荷劇增，兒茶酚胺分泌增多2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科典型的臨床表現(xiàn)心電圖改變（動態(tài)演變，尤其是ST-T）心肌酶譜動態(tài)改變影像學證據

心肌梗塞的診斷

2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科

心肌梗塞的診斷

胸骨后疼痛，放射至手臂和咽喉部；呼吸困難，惡心和嘔吐，意識水平和認知功能改變（清醒患者）心電圖異常：心律失常（室早，室速，室顫等），ST段壓低或抬高，傳導阻滯等。血流動力學異常：低血壓，心動過速，心動過緩等。1典型的臨床表現(xiàn)2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科心肌肌鈣蛋白[3]（cTn)及其輕鏈

4小時開始上升，持續(xù)6－7日，是心肌特有的收縮蛋白，特異性、敏感性均很強，是反映急性心肌梗塞有意義的指標。磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK－MB）

6－8小時開始升高，24小時高峰。2－3日下降至正常。在其他組織細胞中含量不多，所以特異性較強。血肌紅蛋白

2－4小時開始上升，4小時高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)3－5日恢復正常。谷草轉氨酶，乳酸脫氫酶

3心肌梗塞心肌酶譜改變Anesthesiology,2003,99(2):270-2742023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科超聲心動圖：檢出梗塞部位室壁變薄和運動異常，室壁瘤放射性核素檢查：根據放射性元素在不同組織的顯象或不顯象進行診斷冠狀動脈造影4心肌梗塞的影像學診斷2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科心肌梗塞的治療

治療原則：冠狀動脈供血供氧or心肌耗氧氧供心率

舒張時間冠狀動脈灌注壓動脈血氧含量氧飽和度血紅蛋白濃度冠狀動脈血管直徑

氧需

基礎需要量心率

室壁張力前負荷（心室半徑）后負荷

收縮力2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科麻醉中發(fā)生心肌梗塞的緊急處理程序高度懷疑及確認是發(fā)生心肌梗塞時不要猶豫！通知手術醫(yī)師，立即中止手術監(jiān)測SpO2和PetCO2,保證氧供和通氣；調整麻醉至合適水平；置動脈導管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測血壓高時給予前述藥物進行處理血壓低時可聯(lián)合運用苯腎和硝苷如心臟驟停，立即開始復蘇及高級生命支持請心臟?？漆t(yī)師指導后續(xù)治療如PTCA,CABG及溶栓治療等實驗室檢查，包括血氣，Hb，Hct血糖，電解質，心肌酶譜等2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科

心肌梗塞的預防對術前存在的心律失常，應進行認真評估，完善檢查，尋找原因，進行診斷對確診是冠心病的病人，評估心肌收縮功能和儲備功能并在術前給予合適治療不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗塞患者6個月（至少3個月）內的患者避免進行擇期手術和麻醉1預防心肌梗塞的術前準備2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科麻醉期間維持血流動力學穩(wěn)定及合適的紅細胞壓積，盡量維持心肌氧供需平衡

Hb≥100g/l，Hct≥30%

血壓波動不宜過大，最好控制在睡眠狀態(tài)下血壓的20%

心率控制宜慢不宜快（波動于60-100bpm)[4]加強麻醉期間的酸堿平衡及電解質的監(jiān)測加強麻醉期間溫度的管理心肌梗塞的預防2預防心肌梗塞的術中管理AmJCardiovascDrugs,2010,10(4）：247-259.2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科病例介紹——處理得與失患者，男，71歲，因前列腺增生行TURP。既往有高血壓史數十年，服藥控制良好。術前體檢及生化檢查無特殊，特殊檢查心電圖：竇速，完全性右束支傳導阻滯。入室后行硬膜外麻醉，麻醉順利。病例一高齡高血壓加上心電圖不正常應該進一步完善相關檢查2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科病例介紹——處理得與失術中電切后反復出血止血，手術1h時CVP由6上升至18cmH2O。查血氣示：K+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L?？紤]TURP綜合征，改喉罩全麻，并給予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。處理后CVP將至10cmH2O，Na恢復正常范圍。持續(xù)使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降為7.6g/L，給予補鉀、胰島素、高滲氯化鈉羥乙基淀粉和SB等對癥處理出血未得到很好控制，止血繼續(xù)進行中……病例一發(fā)現(xiàn)處理及時保證氧供不應該吝嗇輸血2023/2/7安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科病例介紹——處理得與失5h后手術結束，開始麻醉復蘇，喉罩拔除半小時后，患者出現(xiàn)血壓驟降（110/60至70/30mmHg),給予麻黃素、苯腎上腺素、多巴胺等無效，患者出現(xiàn)神志不清。立即氣管插管，給予腎上腺素搶救，但患者出現(xiàn)室顫，立即心臟按壓，300J除顫兩次，轉回竇性，查血氣示血K+:2.9mmol/L,Na