徹底解決問(wèn)題模式第一頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日解決實(shí)際問(wèn)題的思路-3L5W四個(gè)主要步驟：弄清楚問(wèn)題原因調(diào)查問(wèn)題改正永久性解決措施，防止問(wèn)題再發(fā)生第二頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日問(wèn)題辨識(shí)（把大的、模糊、復(fù)雜的問(wèn)題清晰化）原因位置定位從問(wèn)題中歸結(jié)出問(wèn)題點(diǎn)為什么？1原因?yàn)槭裁矗?原因?yàn)槭裁矗?原因?yàn)槭裁矗?原因?yàn)槭裁矗?原因根本原因改進(jìn)措施經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)解決問(wèn)題模式弄清問(wèn)題原因調(diào)查5Why?調(diào)查問(wèn)題的根本原因?yàn)槭裁磿?huì)發(fā)生這樣的問(wèn)題為什么這樣的問(wèn)題能到達(dá)客戶(hù)那里？為什么我們的系統(tǒng)允許這種情況發(fā)生？第三頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日一.如何清楚理解問(wèn)題Step1:識(shí)別問(wèn)題在過(guò)程的第一步，您意識(shí)到可能是大型、含糊不清，或復(fù)雜的問(wèn)題。您已有一些信息，但并沒(méi)有詳細(xì)的事實(shí)。問(wèn)：我知道了什么？Step2:澄清問(wèn)題在過(guò)程第二個(gè)步驟是澄清這個(gè)問(wèn)題。為了對(duì)問(wèn)題有一個(gè)更清晰的了解，問(wèn)：究竟發(fā)生了什么？應(yīng)該會(huì)是發(fā)生什么？Step3:分解問(wèn)題第三步，如有必要，你可以把問(wèn)題分解為更小的、更個(gè)別的子問(wèn)題。問(wèn)：我還知道什么問(wèn)題？還有其它次問(wèn)題嗎？第四頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日Step4:找到原因點(diǎn)現(xiàn)在，重點(diǎn)是定位問(wèn)題的關(guān)鍵原因點(diǎn)在哪。問(wèn)：我需要往哪里查？我需要看什么？誰(shuí)可能有問(wèn)題的信息？Step5:抓住問(wèn)題的發(fā)展趨勢(shì)為了抓住問(wèn)題的發(fā)展趨勢(shì),問(wèn)：誰(shuí)?哪個(gè)?什么時(shí)候?頻率如何?多少?在問(wèn)“為什么”前，問(wèn)問(wèn)這些問(wèn)題是很重要的。第五頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日以上所有步驟都是為了得到一個(gè)非常清晰，非常明確的問(wèn)題，并盡可能得到充足的信息，以免解決問(wèn)題時(shí)出現(xiàn)偏差。第六頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日二.原因調(diào)查在原因調(diào)查這一步里，需要用“3L5W”法對(duì)問(wèn)題的產(chǎn)生做根本原因調(diào)查“3L”是指：?jiǎn)栴}發(fā)生的根本原因問(wèn)題發(fā)生了但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的根本原因系統(tǒng)允許上述情況同時(shí)發(fā)生的根本原因第七頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日原因調(diào)查的步驟：

Step6.識(shí)別并確認(rèn)異常發(fā)生的直接原因。如果原因是直觀的，則直接驗(yàn)證它。如果原因不太直觀，則要考慮潛在的原因，檢查最有可能的原因，直到確認(rèn)基于事實(shí)的直接原因。問(wèn)：為什么會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題？我能看到問(wèn)題的直接原因嗎？如果看不到直接原因，我能懷疑潛在的原因是什么呢？我怎樣才能找出最有可能的潛在原因？我如何可以確認(rèn)直接原因？第八頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日Step7：使用5-Why原因調(diào)查法建立導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生的因果關(guān)系鏈。問(wèn)：消除這個(gè)直接原因能防止問(wèn)題再發(fā)生嗎？如果不能，我能找到更深層次的原因嗎？如果不能，我可以懷疑的更深層次的原因是什么？我應(yīng)該如何檢查和確認(rèn)更深層次的原因呢？如果解決這一級(jí)別的原因，能防止問(wèn)題的復(fù)發(fā)嗎？如果不能，繼續(xù)問(wèn)“為什么？”，直到你找到問(wèn)題的根本原因。第九頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日問(wèn)：我找到了問(wèn)題的根本原因嗎？我可以通過(guò)解決此原因來(lái)防止問(wèn)題復(fù)發(fā)嗎？這個(gè)原因是能通過(guò)一連串的、基于事實(shí)的因果關(guān)系鏈接到問(wèn)題嗎？這個(gè)鏈通過(guò)“因此”測(cè)試嗎？如果我再次問(wèn)“為什么？”，我會(huì)到另一個(gè)問(wèn)題嗎？當(dāng)您找到能阻止問(wèn)題再發(fā)生的原因時(shí)，停止問(wèn)“為什么”第十頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日請(qǐng)確保您已使用5-Why調(diào)查來(lái)回答這些問(wèn)題：為何我們會(huì)有問(wèn)題呢？為什么這個(gè)問(wèn)題會(huì)到達(dá)客戶(hù)那里？為什么我們的系統(tǒng)允許這樣的事情發(fā)生？第十一頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日5Why原因調(diào)查CCCCCCCCCCCCCCC異常事件(因果關(guān)系)直接原因(因果關(guān)系)(因果關(guān)系)(因果關(guān)系)原因原因原因根本原因ThereforeTest為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?CC

第十二頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日三.問(wèn)題糾正在這一步里，需要采取措施糾正已發(fā)生的問(wèn)題。為了保護(hù)客戶(hù)，至少短期措施是需要的。Step8：采取具體行動(dòng)解決問(wèn)題使用臨時(shí)的措施來(lái)消除異常的發(fā)生，直到采取了措施來(lái)解決問(wèn)題根本原因的。問(wèn)：在永久性的解決方案實(shí)施前，臨時(shí)措施有效嗎？實(shí)施糾正措施來(lái)消除問(wèn)題復(fù)發(fā)的根本原因。問(wèn)：防止這個(gè)問(wèn)題發(fā)生了嗎？跟蹤實(shí)施的措施和檢查結(jié)果。問(wèn)：該解決方案有效嗎？我怎么知道該解決方案有效呢？第十三頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日在最后這個(gè)步驟里，采取具體行動(dòng)，以確保問(wèn)題不再發(fā)生，通常是防錯(cuò)措施?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四.通過(guò)采取永久性解決措施，防止問(wèn)題再發(fā)生。第十四頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日解決實(shí)際問(wèn)題的核對(duì)清單弄清問(wèn)題___接收問(wèn)題。___澄清問(wèn)題。___問(wèn)題分解。___定位問(wèn)題的關(guān)鍵原因點(diǎn)。___把握問(wèn)題的發(fā)展趨勢(shì)。原因調(diào)查_(kāi)__識(shí)別/確認(rèn)直接的原因。___問(wèn)“為什么”找出根本原因。___問(wèn)“為什么”找出為什么這個(gè)問(wèn)題沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)到并達(dá)到客戶(hù)那里？___問(wèn)“為什么”找出為什么系統(tǒng)允許出現(xiàn)問(wèn)題？問(wèn)題改正___實(shí)施糾正措施；至少要實(shí)施臨時(shí)措施預(yù)防___實(shí)施糾正措施，防止問(wèn)題再發(fā)生。___總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。為了確保