ECMO中的抗凝和感染管理抗凝管理決定ECMO的成敗ECMO系統(tǒng)非生理的人工材料血細胞特別是血小板積聚，減少數(shù)量下降血管內(nèi)皮損傷手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血、缺氧嚴重感染、內(nèi)毒素TF釋放血管內(nèi)膜完整性損傷凝血過程激活并放大ECMO抗凝的必要性凝血與抗凝的動態(tài)平衡生理凝血一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略1.一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白因子X11等組成的分子層便與管道粘附2.如果管道用albumin/FFP預(yù)處理將大大降低上述粘附反應(yīng)的程度3.使用涂層管道PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素類抗凝的作用位點“肝素”ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑抗IIa活性與肝素分子量相關(guān)“肝素”ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”肝素的管理監(jiān)測ACT：正常值90-130second、初始劑量：100U/kgbolus(0.5-1.0mg/kg)預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml(725U/500ml)維持劑量：泵注速度10-60U/kg/hr范圍：無活動出血：ACT160-200s

有活動出血：ACT130-160s避免單次給藥ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑當(dāng)無法使用肝素時肝素抵抗HIT:3-5天，栓塞和出血比伐如定（bivalirudin）阿庫曲班（argatroban）水蛭素（hirudin）三、抗凝的監(jiān)測ECMO中的抗凝策略激活凝血時間（ACT）反應(yīng)全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段簡便快捷，床前測定生理值90-120無活動出血160—200有活動出血130-160

ACT監(jiān)測ECMO中的抗凝策略ACT縮短檢查肝素泵管路三通是否通暢肝素藥效下降A(chǔ)TIII水平排尿出多ACT過度延長額外肝素進入血液稀釋低溫DIC、HIT感染出血ECMO中的抗凝策略出血判斷肉眼可見HCT持續(xù)下降CT-顱內(nèi)出血消化道出血(腹脹、潛血實驗)出血原因排除外科性出血凝血因子、血小板計數(shù)下降TEG針對性處理鑒別凝血紊亂和外科性出血凝血因子缺乏與血小板功能障礙區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響血栓彈力圖（TEG）ECMO中的抗凝策略凝血過程纖溶過程彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）ECMO中的抗凝策略凝血后繼發(fā)出血--大量microthrombus和bleeding并存高凝到低凝的過程凝血—栓塞微循環(huán)障礙

器官功能障礙：肝功能、內(nèi)環(huán)境突然惡化，摸肺氧合功能下降，指端變黑變涼等出血(凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶)

ACT異常延長與肝素?zé)o關(guān)，皮膚出血點或瘀斑ECMO中一旦發(fā)生死亡率相當(dāng)高滲血ECMO中的抗凝策略降低ACT，減肝素，魚精蛋白拮抗凝血指標(biāo)和功能檢查，判斷原因新鮮冰凍血漿(10ml/kg/一次量)如果沒有效果，給予冷沉淀纖維蛋白原>150mg/dlPLT血小板計數(shù)>8x10^9/LⅦ因子如滲血仍然不止，考慮檢查D-二聚體，F(xiàn)DP，TEG，ATIII，肝素水平，肝素抗體實驗(排除HIT)ECMO中的抗凝策略出血1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右2.補充PLT>70003.排除DIC(PT,PTT,FHB,Fibrinogen,PLT)4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血(加壓,縫合結(jié)扎,止血膠等)仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件)預(yù)防感染ECMO中