臨床教學查房COPD

CasePresentation

20160417RespiratorymedicinedepartmentPhysicianincharge:主要內(nèi)容病因和發(fā)病機制病理生理和病理診斷和鑒別診斷治療新進展和總結(jié)病例簡介概念I(lǐng)ntroductionofcaseChiefcomplaint：反復咳、痰、喘十余年，加重一周。Laboratoryexamination(table-1)檢查項目檢查結(jié)果檢查項目檢查結(jié)果11-11-0911-11-14血常規(guī)WBCX10914.69.1大便常規(guī)、尿常規(guī)基本正常RBCX10124.994.65凝血常規(guī)正常Hbg/l163154血沉55mm/hN%%89.168.7hs-CRP94mg/lPLTX109221243痰培養(yǎng)（2次）正常菌群生長Laboratoryexamination(table-2)檢查項目檢查結(jié)果檢查項目檢查結(jié)果血氣分析PH7.39肝腎功能電解質(zhì)正常PaCO242mmHg空腹血糖9.25mmol/lPaO272mmHg電解質(zhì)正常HCO3－25.4mmol/L血脂總膽固醇6.89mmol/LBE0.2mmol/L腫瘤指標AFP、CEA等均正常SO294%NT-proBNPAssistantexamination

肺功能FEV1/FVC：38%FEV1占預計值百分比：33%

腹部B超

脂肪肝，膽胰脾腎輸尿管未見異常。心電圖

竇性心律，ST-T改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4－V6下移0.05mv-0.1mv伴T波低平胸部CT（2012-09-26）:胸部CT（2012-09-26）:胸部CT（2012-09-26）:ChronicObstructivePulmonaryDiseaseC0PD是一種可以預防和可以治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展,伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。TheConceptofCOPDGlobalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)中國COPD的流行病學調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)*#男性vs女性：P<0.01城市vs農(nóng)村：P<0.01Zhongetal.AJRCCM，2007;176:753-760CigaretteSmokingOccupationalExposureAirpollutionRespiratoryInfectionImbalanceofTrypsinandAntitrypsinOxidativeStress7.

Systemic

Inflamation8.OtherFactors

EtiologyCOPD的病理生理氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺動脈高壓COPDCOPD病理COPD病理不吸煙正常人COPDSaetta.1998COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系氣流受限哮喘肺氣腫慢支肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細胞浸潤Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD小氣道病理改變

外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細支氣管）炎癥細胞：

巨噬細胞;T淋巴細胞(CD8+>CD4+)

纖維母細胞結(jié)構(gòu)變化：

氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化

氣道腔炎性滲出,氣道狹窄黏液腺增生杯狀細胞增生黏液過渡分泌痰液中性粒細胞上皮鱗狀化生↑巨噬細胞無基底膜增厚氣道平滑肌增生不明顯↑CD8+

淋巴細胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央氣道（氣管內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生COPD大氣道的病理改變

HistoryofCOPD吸煙史：長期大量吸煙史家族史：

家族聚集傾向發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史ChroniccoughSputumproductionExertionaldyspnea:標志性癥狀喘息和胸悶全身性表現(xiàn)：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等ClinicalManifestation--Symptom判斷氣流受限的客觀指標重復性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義PulmonaryFunctionTestIRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容積(%肺總量預計值)COPDVtFRCCOPD患者肺功能的改變TLC=肺總量;Vt=潮氣量;IC=深吸氣量;EILV=吸氣末肺容積EELV=呼氣末肺容積;IRV=補吸氣量;

FRC=功能殘氣量氣流受限肺總量，功能殘氣量，殘氣容積殘氣容積/肺總量

深吸氣量(IC)，肺活量彌散功能受損一氧化碳彌散量(DLCO)DLCO/VA比單純DLCO更敏感典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線COPD影像學主要X線征：肺過度充氣肺容積增加，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細稀少等肺氣腫和肺大泡形成COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病肺動脈高壓和右心增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大右下肺動脈增寬等旁間隔氣腫全小葉肺氣腫FEV1＜40%預計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應做血氣分析表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥

加重,出現(xiàn)高碳酸血癥

COPD的血氣檢查呼吸衰竭的血氣診斷標準靜息狀態(tài)

海平面

呼吸室內(nèi)空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHgCOPD嚴重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級氣流受限是診斷COPD的主要指標，也反映了病理改變的嚴重度FEV1下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EV1變化是嚴重度分級的主要依據(jù)同時結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度COPD病情分級原則COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征I:輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預計值II:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預計值III:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預計值IV:極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值,或FEV1<50%預計值合并慢性呼衰改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）分級mMRC評估呼吸困難嚴重程度0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2我由于氣短,平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家,或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScaleCOPD的綜合評估患者特征肺功能分級每年急性mMRCCAT加重次數(shù)A組低風險,癥狀少GOLDl~2≤10~l<10B組低風險,癥狀多GOLD1~2≤l≥2≥10C組高風險,癥狀少GOLD3~4≥20~1<10D組高風險,癥狀多GOLD3~4≥2≥2≥10暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰勞力性呼吸困難COPD的診斷依據(jù)COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史氣流受限,大完全不可逆氣流受限,大部分可逆心源性哮喘肺基底部可聞及細濕羅音;胸片示心臟擴大,肺水腫;肺功能示:限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴張大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示:支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病;胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕,不吸煙；可能有類風濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史;CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者;患者均有慢性鼻竇炎;胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征和其他疾病的鑒別診斷支氣管舒張藥

祛痰藥長期家庭氧療LTOT糖皮質(zhì)激素⑴動脈血氧分壓＜55mmHg或動脈血氧飽和度＜88%。⑵PaO255~60mmHg或S02＜89%。,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥。(1)β2受體激動劑長效β2受體激動劑：salmeterol

ormoterol短效β2受體激動劑：沙丁胺醇特布他林(2)抗膽堿能藥：異丙托溴銨噻托溴銨(3)茶堿類氨溴索富露施稀化黏素氟替卡松(Seretide)布地奈德(Symbicort)甲潑尼龍（1）穩(wěn)定時期的藥物治療Treatment健康教育長期家庭氧療LTOT⑴動脈血氧分壓＜55mmHg或動脈血氧飽和度＜88%。⑵PaO255~60mmHg或S02＜89%。,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥。（2）穩(wěn)定時期的非藥物治療Treatment通氣支持外科治療戒煙又創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)（不可行）（2）急性加重時期的治療抗生素支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期糖皮質(zhì)激素甲強龍低流量吸氧：28—30%

β內(nèi)酰胺類/

β內(nèi)酰胺酶抑制劑二、三代頭孢菌素喹諾酮類è抗生素支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期糖皮質(zhì)激素甲強龍低流量吸氧：28—30%C0PD和合并癥◆心血管疾病：缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動、高血壓◆骨質(zhì)疏松◆焦慮和抑郁◆肺癌◆感染◆代謝綜合征和糖尿病COPD新進展GlobalInit