小兒消化性潰瘍

消化性潰瘍是指消化道黏膜被胃消化液自身消化而造成局限性組織喪失的疾病。

概述1、兒童潰瘍病較成年人要少得多，但居于兒童上消化道疾病的第二位。

2、消化性潰瘍一般指胃和十二指腸的慢性潰瘍。

3、潰瘍病分類(lèi)按部位分：胃潰瘍（GU）、十二指腸潰瘍（DU）、食管潰瘍按病因分：原發(fā)性潰瘍、繼發(fā)性潰瘍按病程分：急性潰瘍、慢性潰瘍

一、病因和發(fā)病機(jī)制

╲

╱

╲

╱侵襲因子防御因子

黏黏上前生表胃液膜皮列長(zhǎng)皮十黏血細(xì)腺抑生二膜循胞素素長(zhǎng)指屏環(huán)再因腸障生子蠕動(dòng)胃幽胃精飲藥酸門(mén)泌神食物胃桿素因因因蛋菌素素素白感酶染一、病因和發(fā)病機(jī)制天平學(xué)說(shuō)：侵襲因子的增強(qiáng)、防御因子被削弱，平衡被打破。（一）侵襲因子：1、胃酸胃蛋白酶乙酰膽堿胃泌素

組胺

壁細(xì)胞

H+-K+-ATP酶→

H+分泌到細(xì)胞外

↓↘

↙↓一、病因和發(fā)病機(jī)制

主細(xì)胞

胃蛋白酶

粘液中蛋白酶、脂蛋白、結(jié)締組織粘液—粘膜屏障破壞↓↓↓

消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制逐漸趨向明朗，以下理念已達(dá)成共識(shí)：消化性潰瘍是多種病因所致的異質(zhì)性疾病群抗酸藥和抑酸藥對(duì)消化性潰瘍的有效治療作用證實(shí)了胃酸在消化性潰瘍發(fā)生中的重要作用根除Hp可顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率這一事實(shí)，證明Hp在消化性潰瘍的發(fā)生，特別在潰瘍復(fù)發(fā)中起重要作用消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代理念：

沒(méi)有胃酸就沒(méi)有潰瘍沒(méi)有Hp就沒(méi)有潰瘍復(fù)發(fā)黏膜屏障健康就不會(huì)形成潰瘍

（一）胃酸和胃蛋白酶在消化性潰瘍發(fā)病中仍起主導(dǎo)作用

消化性潰瘍的定義源于潰瘍的發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶的自身消化有關(guān)——“無(wú)酸無(wú)潰瘍”

胃蛋白酶對(duì)胃黏膜具有侵襲作用，酸加蛋白酶比單純酸更容易形成潰瘍1、Hp是消化性潰瘍的重要病因

Hp在消化性潰瘍患者中有極高的檢出率：52.6～62.9％根除Hp可加速潰瘍愈合，顯著降低或預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)

消化性潰瘍與慢性胃炎幾乎合并存在，而在消化性潰瘍之前必先有慢性胃炎

Hp感染人群發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)性為無(wú)Hp感染者的9倍以上2、Hp感染對(duì)胃酸分泌和調(diào)節(jié)的影響

——高胃泌素血癥尿素酶的作用炎性介質(zhì)的作用生長(zhǎng)抑素及其mRNA的表達(dá)明顯減少，胃泌素分泌增加

①Hp水解尿素產(chǎn)生氨使pH值升高，減少了胃酸對(duì)D細(xì)胞的刺激作用，導(dǎo)致分泌生長(zhǎng)抑素的D細(xì)胞功能低下和萎縮②N-α-甲基組胺刺激D細(xì)胞上的H3受體，抑制生長(zhǎng)抑素釋放，使胃泌素分泌增加（三）胃及十二指腸黏膜屏障的損害是消化性潰瘍發(fā)病的基本原因

黏膜屏障包括黏液和碳酸氨鹽的分泌，胃上皮細(xì)胞間的緊密連接和脂蛋白層，胃黏膜血流及細(xì)胞的更新

許多藥物可損傷胃黏膜，如解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、某些抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等

①NSAID多系脂溶性藥物，能直接穿過(guò)胃黏膜屏障導(dǎo)致H+反彌散，造成黏膜損傷②NSAID抑制前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)機(jī)制（四）遺傳因素在消化性潰瘍發(fā)病中的作用仍應(yīng)肯定1、消化性潰瘍患者家族的高發(fā)病率。

2、消化性潰瘍與血型的關(guān)系：O型血高。3、消化性潰瘍與人類(lèi)白細(xì)胞抗原的關(guān)系：HLA-B5、HLA-B12、HLA-BW35型人群易罹患十二指腸潰瘍。（五）胃及十二指腸運(yùn)動(dòng)功能異常是消化性潰瘍發(fā)病中的新課題

1、胃排空與胃酸分泌：正常情況下胃排空速度隨十二指腸內(nèi)pH下降而減慢，十二指腸潰瘍患者酸負(fù)荷超過(guò)正常人，但其排空速度反比正常人快，提示十二指腸潰瘍患者的十二指腸腔內(nèi)pH值對(duì)胃反饋調(diào)節(jié)的機(jī)制發(fā)生了缺陷。

2、胃排空延緩與膽汁反流：胃潰瘍時(shí)多有胃排空延緩；胃排空遲緩?fù)瑫r(shí)又促進(jìn)了胃十二指腸反流，反流的膽汁酸和溶血卵磷脂可損傷胃黏膜，受損的胃黏膜在胃酸和胃蛋白酶的作用下形成胃潰瘍。

（七）其他因素

飲食因素：飲食不規(guī)則，早餐不吃，晚上貪吃，暴飲暴食，吃零食，吃過(guò)硬、過(guò)冷、過(guò)熱、刺激性大的食物、飲料，油炸食品等不良習(xí)慣都對(duì)胃粘膜造成直接損害。

病理改變1、部位：十二指腸潰瘍、胃潰瘍

2、數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)性潰瘍、多發(fā)性潰瘍

3、形態(tài)：典型潰瘍、線形潰瘍、霜斑樣潰瘍

4、胃鏡下分期：活動(dòng)期（厚苔樣）愈合期（薄苔樣）瘢痕期（紅色、白色瘢痕）二、臨床表現(xiàn)新生兒期：

急性、繼發(fā)性潰瘍多見(jiàn)，常見(jiàn)原發(fā)病有：早產(chǎn)兒、窒息、缺氧、敗血癥、低血糖、呼吸窘迫綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。常表現(xiàn)急性起病，突然出現(xiàn)消化道出血（嘔血、黑便），和（或）穿孔，死亡率較高.二、臨床表現(xiàn)幼兒期：

胃和十二指腸潰瘍發(fā)病率相等，常見(jiàn)進(jìn)食后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部疼痛，重者有燒灼感，食后減輕，夜間及清晨醒，可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔。二、臨床表現(xiàn)學(xué)齡前及學(xué)齡期：

以原發(fā)性十二指腸潰瘍多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作臍周及上腹部脹痛、燒灼感，饑餓時(shí)或夜間多發(fā)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、便血、貧血；部分穿孔，穿孔時(shí)疼痛劇烈并放射至背部或左右上腹部；也有僅表現(xiàn)為貧血、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性

三、輔助檢查１、鋇餐造影直接征象：龕影，可確診間接征象：潰瘍對(duì)側(cè)切跡，十二指腸球部痙攣、畸形、易激惹、幽門(mén)痙攣、胃滯留較多、胃蠕動(dòng)增強(qiáng)２、內(nèi)窺鏡檢查消化性潰瘍分期活動(dòng)期（activestage）又稱(chēng)厚苔期：A1期：潰瘍苔厚而污穢，邊緣腫脹，無(wú)皺襞集中，有較多分泌物。A2期：潰瘍苔厚而清潔，邊緣腫脹逐漸消失，四周出現(xiàn)上皮再生形成的紅暈，皺襞開(kāi)始向潰瘍集中。消化性潰瘍分期愈合期（healingstage）又稱(chēng)薄苔期：Hl期：苔變薄，潰瘍縮小，周?chē)猩掀ぴ偕?。H2期：接近愈合，但潰瘍面仍有極少薄白苔。消化性潰瘍分期疤痕期（scarringstage）又稱(chēng)無(wú)苔期：S1期：潰蕩白苔己消失，中央充血呈紅色，又稱(chēng)紅色疤痕期。S2期：中央充血已完全消退，變?yōu)榘咨毯郏喾Q(chēng)自色疤痕期，四周有黏膜紋狀輻射，表示潰瘍己完全愈合。３、幽門(mén)螺桿菌檢查細(xì)菌培養(yǎng)胃黏膜組織切片染色快速尿素酶試驗(yàn)血清學(xué)檢查13C或14C—尿素呼氣試驗(yàn)胃液Hp－PCR檢測(cè)大便檢測(cè)Hp抗原檢測(cè)項(xiàng)目

敏感性（％）

特異性（％）

現(xiàn)癥感染的診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)組織學(xué)檢查快速尿素酶試驗(yàn)?zāi)蛩睾魵庠囼?yàn)糞便抗原檢測(cè)曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體

70.0-92.093.0-99.075.0-98.090.0–98.989.0-96.0

88.0-99.0100.095.0-99.070.0-98.089.0-99.087.0-94.0

86.0-99.0

常用Hp檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比

Hp感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽(yáng)性可診斷為Hp感染科研診斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或其他任兩項(xiàng)陽(yáng)性血清Hp抗體單項(xiàng)檢查可用于大樣本流行病學(xué)調(diào)查

四、治療治療原則緩解和消除癥狀促進(jìn)愈合防止復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥

（一）一般治療培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，飲食規(guī)律，定時(shí)適量，避免過(guò)飽、過(guò)饑，進(jìn)食不宜過(guò)快，食物宜軟易消化，避免過(guò)硬、過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)酸、刺激性強(qiáng)的食物和酒類(lèi)及含咖啡、含氣飲料，去除睡前進(jìn)食習(xí)慣避免過(guò)度疲勞及精神緊張盡量不用或少用對(duì)胃有刺激性的藥物繼發(fā)性潰瘍應(yīng)積極治療原發(fā)?。ǘ┧幬镏委熞种莆杆岱置趶?qiáng)化黏膜防御能力抗Hp治療１、抑制胃酸的治療H2受體拮抗劑質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）抑制劑抗膽堿能藥物胃泌素受體阻滯劑抗酸藥（１）H2受體拮抗劑雷尼替?。?～5mg/kg.d，每12小時(shí)服１次或睡前１次口服，療程４～８周。病情嚴(yán)重時(shí)分2～3次靜脈滴注西咪替丁：10～15mg/kg.d，分4次口服，療程４～８周。病情嚴(yán)重時(shí)分1～2次靜脈滴注法莫替?。?.9mg/kg.d,睡前１次口服，療程２～４周（２）質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑0.6～0.8mg/kg.d，清晨頓服或分2次口服，療程2～4周。（３）抗膽堿能藥物：普魯本辛1.5mg/kg.d分4次口服。副作用大，療效有限，很少應(yīng)用。（４）胃泌素受體阻滯劑：丙谷胺8mg/kg.d分3次口服，主要用于維持治療。（５）抗酸藥：可減低胃十二指腸內(nèi)的酸度，緩解疼痛。常用碳酸鈣、鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、氫氧化鎂。２、強(qiáng)化黏膜防御能力的藥物硫糖鋁：10～25mg/kg.d分4次口服，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：6～8mg/kg.d分３次口服，療程４～６周麥滋林－S顆粒：1/2～1包，每天3次，飯前半小時(shí)服用思密達(dá)：1/2～1包，每天3次，飯前半小時(shí)服用３、抗Hp治療羥氨芐青霉素:30~50mg/kg.d分2～3次克拉霉素:15～20mg/kg.d分２次甲硝唑:15～20mg/kg.d分2～3次替硝唑:10mg/kg.d分2～3次呋喃唑酮:5～10mg/kg.d分2～3次枸櫞酸鉍鉀:6～8mg/kg.d分３次推薦治療方案質(zhì)子泵抑制劑＋二種抗生素，療程2周質(zhì)子泵抑制劑＋二種抗生素，療程1周枸櫞酸鉍鉀4～6周＋二種抗生素，療程2周枸櫞酸鉍鉀4～6周＋二種抗生素＋質(zhì)子泵抑制劑，療程1～2周療效判斷清除率：指一個(gè)療程結(jié)束時(shí)Hp的轉(zhuǎn)陰率根除率：指一個(gè)療程結(jié)束，停藥一個(gè)月仍保持陰性４、治療實(shí)施初期治療：Hp陰性消化性潰瘍：給予質(zhì)子泵抑制劑（2～4周）或H2受體拮抗劑（4～8周），黏膜保護(hù)劑Hp陽(yáng)性消化性潰瘍：先進(jìn)行正規(guī)的抗Hp治療，療程1～2周，以后給予質(zhì)子泵抑制劑（總療程2～4周）或H2受體拮抗劑（總療程4～8周），黏膜保護(hù)劑

４、治療實(shí)施維持治療：Hp陰性消化性潰瘍：抗酸藥物停用后可用黏膜保護(hù)劑或丙谷胺維持治療2周對(duì)多次復(fù)發(fā)、癥狀嚴(yán)重伴有并發(fā)癥、合并危險(xiǎn)因素如胃酸高分泌、持續(xù)服用非甾體抗炎藥、或有Hp感染等的患兒，可予奧美拉唑或H2受體拮抗劑維持治療維持治療正規(guī)每日維持治療：小劑量奧美拉唑或H2受體拮抗劑維持，療程1～2年或更長(zhǎng)間歇全劑量治療：患兒出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)，或胃鏡證實(shí)潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，給予一療程全劑量治療按癥狀需要自我監(jiān)護(hù)治療：即當(dāng)癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，給予短程治療，癥狀消失后停藥5、如何避免Hp耐藥菌株的產(chǎn)生①選用正規(guī)有效的治療方案，嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證。②聯(lián)合用藥，避免用單一抗生素根除Hp，任何一種抗生