第十三章呼吸困難《急診醫(yī)學》

第一節(jié)概述第十三章呼吸困難呼吸困難——黃子通、于學忠主要教學內容

呼吸困難分類1

臨床特點

2

鑒別診斷

34

治療原則

急診快速評估與處理流程

5呼吸困難——黃子通、于學忠

臨床特點（1）

臨床

表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

呼吸困難——黃子通、于學忠臨床特點（2）X線胸片

動脈血氣分析

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查呼吸困難——黃子通、于學忠

胸片正常左側胸腔積液右側氣胸呼吸困難——黃子通、于學忠

肺功能檢查呼吸困難——黃子通、于學忠鑒別診斷（1）呼吸困難——黃子通、于學忠鑒別診斷（2）第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難呼吸困難——黃子通、于學忠主要內容

一、病因與誘因

二、臨床特點

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

呼吸困難——黃子通、于學忠病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓運動氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經期婦女接觸有機顆粒：棉花、去污劑、化學刺激物呼吸困難——黃子通、于學忠診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉為正常，或＞45mmHg呼吸困難——黃子通、于學忠診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結節(jié)性多動脈炎兒童毛細支氣管炎結節(jié)病呼吸困難——黃子通、于學忠診斷與鑒別診斷實驗室檢查

胸片

病情監(jiān)護

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測（4）動脈血氣分析常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護

呼吸困難——黃子通、于學忠治療糖皮質激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療第三節(jié)自發(fā)性氣胸第十三章呼吸困難呼吸困難——黃子通、于學忠主要內容

概述1

臨床特點

2

診斷要點

3

急診處理4呼吸困難——黃子通、于學忠臨床特點

起病突然，患側針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內氣體多少有關

恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點呼吸困難——黃子通、于學忠臨床特點呼吸困難——黃子通、于學忠

急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應用利尿劑給氧

其他治療急診處理第四節(jié)急性左心衰第十三章呼吸困難呼吸困難——黃子通、于學忠主要內容

概述1

臨床特點

2

診斷與鑒別診斷3

急診處理

4呼吸困難——黃子通、于學忠概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克呼吸困難——黃子通、于學忠癥狀

1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點呼吸困難——黃子通、于學忠YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查漂浮導管心電圖超聲心動圖輔助檢查呼吸困難——黃子通、于學忠診斷與鑒別診斷急性左心衰

原有心臟基礎疾病，也可不伴基礎心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質水腫排除支氣管哮喘呼吸困難——黃子通、于學忠急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

呼吸困難——黃子通、于學忠急診處理

⑥血管擴張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學監(jiān)測

⑩其他措施呼吸困難——黃子通、于學忠急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程第五節(jié)急性肺栓塞第十三章呼吸困難呼吸困難——黃子通、于學忠主要教學內容一概述

二臨床特點三診斷要點

四急診處理原則呼吸困難——黃子通、于學忠肺栓塞病理呼吸困難——黃子通、于學忠概述

常見病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常見誘因

1．血流淤滯

2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)呼吸困難——黃子通、于學忠肺栓塞(PE)的高危因素呼吸困難——黃子通、于學忠臨床特點

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診呼吸困難——黃子通、于學忠肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標準”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷呼吸困難——黃子通、于學忠骨折術后咯血胸片CT呼吸困難——黃子通、于學忠肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）呼吸困難——黃子通、于學忠肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）呼吸困難——黃子通、于學忠肺灌注顯像呼吸困難——黃子通、于學忠可疑急性肺栓塞的診斷流程

影象學檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText診斷流程圖呼吸困難——黃子通、于學忠溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

治療原則第六節(jié)急性呼吸

窘迫綜合征

第十三章呼吸困難呼吸困難——黃子通、于學忠主要內容概述1臨床特點2診斷與鑒別診斷3治療4呼吸困難——黃子通、于學忠概述（1）

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變呼吸困難——黃子通、于學忠概述（2）ALI急性肺損傷ALI（acutelunginjury）

ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加非心源性肺水腫呼吸困難——黃子通、于學忠ARDS的病理改變呼吸困難——黃子通、于學忠肺泡通氣與血流比例失調模式圖呼吸困難——黃子通、于學忠導致ARDS的原因呼吸困難——黃子通、于學忠臨床特點起病急，傷后12～48h小時內發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音

早期以肺間質病變?yōu)橹鳠o心功能不全證據臨床特征呼吸困難——黃子通、于學忠臨床特點（一）臨床表現(xiàn)

1．早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

2．主要表現(xiàn)（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48h小時內發(fā)?。?）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正（3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低（4）早期病變以間質性為主，X線胸片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內實變（5）無心功能不全證據呼吸困難——黃子通、于學忠ALI/ARDS相關疾病或危險因素

呼吸困難——黃子通、于學忠X線胸片呼吸困難——黃子通、于學忠臨床特點（二）CT改變呼吸困難——黃子通、于學忠臨床特點（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗CT引導下肺活檢技術

呼吸困難——黃子通、于學忠診斷與鑒別診斷(1)急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200

肺動脈楔壓≤18mmHg

X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影

PaO2/FiO2≤300且滿足上述其他標準,可診斷ALI1994年歐美聯(lián)席會