髕骨骨折的治療方法的選擇髕骨骨折是臨床常見的關節(jié)內(nèi)骨折，占全部骨折損傷的10%[1]。髕骨是全身最大的籽骨，位于股四頭肌腱內(nèi)。髕骨為膝關節(jié)伸膝裝置的中間結構，有著重要的生物力學性能。髕骨位置表淺，只有皮膚、薄層皮下組織及髕前滑囊在髕骨之上，故髕骨易因直接暴力及間接暴力而損傷。髕骨骨折的治療方法繁多，主要有非手術治療和手術治療兩種，治療的目的是保留髕骨、骨折解剖復位，重建其伸膝裝置、術后早期活動及盡早恢復膝關節(jié)功能。

Heppenstall[2]提出的髕骨骨折的治療原則是：①骨折的復位盡量達到解剖復位；②骨折應用可靠的內(nèi)固定，直至骨折端愈合；③應重視重建膝關節(jié)的連續(xù)性；④盡量完全恢復膝關節(jié)的生理運動功能。治療方法是否合理將直接影響膝關節(jié)的功能鍛煉，本文通過探討各種髕骨骨折的治療方法的優(yōu)缺點，以供臨床參考。

1、髕骨骨折的解剖及生物力學特點

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四頭肌腱內(nèi)，是伸膝裝置中的一個重要組件。髕骨上連股四頭肌，下通過髕腱連接于脛骨結節(jié)，一部分股四頭肌腱膜纖維延續(xù)過髕骨表面并與髕腱融合。髕骨上只有皮膚、很薄的皮下組織和髕前滑囊覆蓋，這種解剖特點使髕骨在受到直接暴力打擊和摔倒時容易損傷。髕骨后方是軟骨面，與股骨兩髁之間軟骨面成關節(jié)，其中央有一縱嵴與股骨髁滑車的凹陷相適應，并將髕骨后軟骨面分為內(nèi)外兩部分，內(nèi)側者較厚，外側部較寬。其內(nèi)側的縱嵴又將內(nèi)側部分分為內(nèi)側面及內(nèi)側偏面。

髕骨的力學作用是機械性地使股四頭肌通過髕韌帶對脛骨施加作用力,

以改變其作用方向[3]。Kaufer[4]明確指出其生物學機制主要表現(xiàn)在兩方面：首先它作為伸膝裝置的中間結構，將股四頭肌產(chǎn)生的拉力傳向髕腱；其次它有效的增加了伸膝裝置對于膝關節(jié)屈伸軸點的杠桿力臂，從而增大了股四頭肌的力矩，加強其機械效益。髕骨為膝關節(jié)提供了伸膝裝置的彎矩作用力臂,

增大了股四頭肌的作用力矩,

在膝關節(jié)屈曲早期,

伸直時髕骨可增加股四頭肌力臂30%

,

到彎曲30°時增加15%

[5]。髕骨隨其運動受力亦不相同,當膝關節(jié)伸直時,髕骨受到來自股四頭肌的軸向拉力和髕腱的反向作用力,

受力為張應力，而當膝關節(jié)處于屈曲位時,

,髕骨關節(jié)面與股骨關節(jié)接觸，髕骨受多個方向力的作用,

除了前方的軸向拉力外,

還有來自后方與股骨髁相抵的壓力,

此時受力為壓應力，髕骨關節(jié)呈三點受力。三點受力導致髕骨前方產(chǎn)生為張力,同時被股四頭肌的收縮而加強。Carpenter等[6]研究證實,

正是屈膝時作用在髕骨上的三向受力進而導致了許多骨折的發(fā)生。

2、髕骨骨折的分型

AO

根據(jù)髕骨骨折的部位和是否損傷伸膝裝置,

將髕骨骨折分為關節(jié)外骨折、波及部分關節(jié)面骨折,

以及波及關節(jié)面和伸膝裝置骨折3

型[7]

。王鵬建等[8]根據(jù)骨折塊大小、數(shù)量進行量化性分型：Ⅰ型:

骨折無移位或移位距離<

5

mm

,髕骨關節(jié)面移位<

2

mm

,

或雖有移位,

但骨折位于髕骨下極且未涉及關節(jié)面。Ⅱ型:

骨折為2

塊,

呈橫形、斜形或縱形,位于髕骨體中部,

移位距離≥5

mm

,

髕骨關節(jié)面移位≥2mm。Ⅲ型:

粉碎性骨折,

移位距離≥5

mm

,

髕骨關節(jié)面移位≥2

mm。其中,

Ⅲ型又分為ⅢA、ⅢB、ⅢC

3

個亞型。ⅢA

型:

骨折為3

塊,

骨折塊≥10

mm2

ⅢB

型:

骨折為4

塊以上,

大部分骨折塊≥10

mm2

ⅢC

型:

骨折塊數(shù)目多,

大部分骨折塊<

10

mm2

。此種分型在臨床實際操作中難度較大，準確率不高。而楊占輝等[9]針對髕骨和髕骨骨折的特點,

提出有移位髕骨骨折的術中分型及分型標準,

將有移位髕骨骨折分為5

型,

不包括無移位髕骨骨折且在術中進行骨折分型，此種分型對于需要手術的病人在術前即不能確定合適的治療方案和充分的術前準備。劉寶平等[10]認為兒童的套袖型骨折及髕骨骨軟骨骨折也應納入髕骨骨折。3、髕骨骨折的治療方法

3.1非手術療法

對于無移位的髕骨骨折，骨折移位少，關節(jié)面不平整較輕（分離<3－4mm，關節(jié)面不平<2mm）以及伸肌支持帶損失者，可采取非手術治療，用長腿石膏托固定于膝伸直位4－6周后行患膝康復功能鍛煉。Shabat

S[11]等通過對68例髕骨骨折患者的治療后研究認為髕骨骨折雖然屬于關節(jié)內(nèi)的骨折，但是經(jīng)過及時的外科治療，可以取得滿意的治療效果。Braun

W[12]等通過對40例保守治療的傷后平均30.5月的隨訪發(fā)現(xiàn)80％的患者無膝關節(jié)疼痛；90％的患者膝關節(jié)功能恢復良好。徐飛等[13]將手術組和保守組各13例分為橫斷粉碎型和星狀崩裂型兩大類,分別采用切開復位張力帶內(nèi)固定加CPM機膝關節(jié)功能鍛煉,和手法復位自制髕圈加石膏托外固定加中藥熏洗,對兩大類型髕骨骨折的治療總治愈率進行比較,手術治療76.9%顯著優(yōu)于保守治療53.8%。保守治療髕骨骨折有一定臨床療效,但其適應證狹窄，治療療程長、并發(fā)癥多，所以除非患者有嚴重的骨質疏松，全身情況較差不能耐受手術或手術治療效果不佳、術后功能要求較低，一般不選擇保守治療。

3.2手術治療

3.2.1髕骨全切除術及部分切除術

髕骨全切除術主要適用于嚴重的髕骨粉碎性骨折,

軟骨廣泛破壞,難于將其保留的患者。髕骨在增強股四頭肌肌力方面有著重要作用，髕股關節(jié)軟骨的適應性使其摩擦系數(shù)明顯小于股四頭肌腱或其他替代物,切除髕骨后必然會減少伸膝力矩,股四頭肌肌力需增加30%方能代償[14]。髕骨切除后一般將股四頭肌肌腱下拉固定于脛骨粗隆或與髕韌帶縫合,

石膏固定6周。Nordin

M[15]等認為原則上應盡量避免髕骨的切除，保存膝關節(jié)的完整性。Muller

EJ[16]等指出如果髕骨切除術已是必然的話，那么髕骨的切除術應該在早期完成。他對21個行髕骨切除術的患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，早期進行的髕骨切除術的患者膝關節(jié)評分為71分，而拖遲進行手術的患者膝關節(jié)評分只為63.8分，二者有顯著性差異。肖展豪等[17]認為髕骨具有傳導并增強股四頭肌肌力、伸直膝關節(jié)最后10～15°的滑車作用及維護膝關節(jié)的穩(wěn)定、保護股骨髁使其免于直接遭受外傷性打擊的作用，應努力修復或重建，不能輕易切除。而且髕骨全切除者術后易引起股四頭肌力弱,

活動受限,

肌腱直接在股骨滑車軟骨上滑動,

易造成股骨髁軟骨的磨損及股四頭肌腱滑脫,

甚至發(fā)生斷裂。髕骨部分切除后,

髕股關節(jié)接觸而完全錯格,

使該關節(jié)的載荷傳導紊亂,

易發(fā)生晚期的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。上述資料表明,對粉碎性髕骨骨折行髕骨切除術應取謹慎態(tài)度,盡量保證髕骨的完整性,充分恢復髕骨的功能。

3.2.2髕骨骨折切開復位內(nèi)固定術

髕骨骨折發(fā)生率高，占全身骨折損失的10％，如何恰當、靈活、有效地選擇內(nèi)固定的方法及材料治療髕骨骨折,迅速促進傷膝功能的恢復,

是擺在臨床骨科醫(yī)生面前的一個棘手問題。內(nèi)固定方法的選擇是否合適,

將直接影響髕骨骨折的愈合時間及膝關節(jié)的功能恢復。髕骨骨折的內(nèi)固定方法繁多，本文對目前常用的幾種內(nèi)固定術式進行綜述如下：

3.2.2.1髕骨周緣環(huán)形縫扎

環(huán)形縫扎是多年來固定髕骨骨折的傳統(tǒng)方法,

常用材料為粗絲線及鋼絲，絲線環(huán)扎與鋼絲環(huán)扎力學原理一樣,可使骨折塊向髕骨中心聚集,對抗髕骨周圍的張力,達到復位、固定之目的。此方法適用于髕骨粉碎骨折或有分離移位的髕骨中段橫行骨折,

骨折復位后關節(jié)面尚光滑完整者。此方法的缺點是鋼絲穿過髕骨周圍的軟組織,

不能取得堅強的固定,

故術后必須石膏外固定4～

6

周后才能進行膝關節(jié)活動。絲線環(huán)扎優(yōu)點是手術簡單易行、創(chuàng)傷小、且避免二次手術痛苦,特別適應于嚴重髕骨粉碎性骨折。周偉等[18]采用鋼絲環(huán)扎18例（A組）、AO張力帶固定68例（B組）、改良張力帶固定24例（C組）治療髕骨骨折，術后隨訪4～12

個月,

三種方式的術后并發(fā)癥比較有顯著性差異(

P

<

0.01)

，A組并發(fā)癥發(fā)生率38.89

%。B

組術后并發(fā)癥發(fā)生率29.4

%。C

組未出現(xiàn)并發(fā)癥。術后恢復評定依照張春才膝關節(jié)療效評定標準，A

組優(yōu)良率66.67

%;

B

組優(yōu)良率80.88

%;

C

組優(yōu)良率達100

%。葉添文等[19]采用醫(yī)用鈦纜環(huán)扎固定髕骨粉碎性骨折，平均隨訪22.4個月,

術后開始伸屈膝關節(jié)鍛煉時間最早,

平均約5.6

d,

但醫(yī)療費用較貴,

應用改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評分標準評估遠期療效,

鈦纜環(huán)扎固定組優(yōu)良率為95.1%

,

明顯高于對照組，認為鈦纜系統(tǒng)對髕骨粉碎性骨折固定牢靠,

具有膝關節(jié)鍛煉時間早,

并發(fā)癥少等優(yōu)點。但此鈦纜系統(tǒng)因價格昂貴，在基層推廣及普及尚還有一定困難。3.2.2.2張力帶內(nèi)固定術

張力帶是工程學上的原則,指材料彎曲時產(chǎn)生結構內(nèi)應力的減小,這一原則應用于骨折內(nèi)固定稱張力帶固定。張力帶技術最早是由Weber

BG推薦應用到骨科領域。利用鋼絲張力帶固定時將鋼絲置于髕骨張力側,使之在承受功能狀負荷時,由于肌肉等收縮因素,使張力轉變?yōu)閯恿?產(chǎn)生斷端間軸向加壓,不產(chǎn)旋轉力,有利于內(nèi)固定的穩(wěn)定，允許早期活動。Pauels首先把張力帶鋼絲作為一種骨折內(nèi)固定方法應用于臨床。AO學派[20]對張力帶技術進行了改進,被廣泛應用到臨床，國內(nèi)胥少汀等又將AO張力帶進行了改良，改良AO張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折術中,有兩根克氏針穿過髕骨骨折塊,并各有一根鋼絲固定,其固定作用強,不會因固定針在髕骨內(nèi)的位置不對稱而失去穩(wěn)定性。臨床上張力帶技術因其固定可靠，經(jīng)濟低廉成為治療橫斷型骨折和骨折塊較大的粉碎性骨折的首選內(nèi)固定方式，但此種內(nèi)固定也有一定的局限性。在膝關節(jié)主動伸直時股四頭肌幾乎和髕韌帶平行，此時作用于髕骨的主要是股四頭肌的牽張力，Wu等[21]認為張力帶對此種牽張力無效。臨床上在股四頭肌收縮時常會造成骨片的移位。方小飛等[22]通過對402例髕骨骨折治療認為,張力帶無論如何改良均難以克服如克氏針松動、針尾反復刺激皮膚引起疼痛、取內(nèi)固定較麻煩等不足,且對髕骨粉碎性骨折不易固定。隨著臨床上各種技術的進展，越來越多的學者在改良AO張力帶的基礎又進行了各種各樣的改進，拓寬了張力帶技術的應用前景。如：魏杰等[23]

將克氏針一端做一個環(huán),

環(huán)繞的鋼絲經(jīng)過環(huán),

收緊結扎后使鋼絲和克氏針構成一個鎖定結構,

可避免克氏針退出、鋼絲松脫的現(xiàn)象。任永康等[24]采用多向張力帶治療髕骨粉碎性骨折，根據(jù)骨折類型、骨塊多少及大小采用橫形或斜形穿針法，,將多塊連成大塊,縱形粉碎連成橫形,較大骨塊穿針小骨塊嵌壓復位,每根針一根鋼絲固定?？煽康墓潭橄リP節(jié)活動創(chuàng)造了條件,關節(jié)早期活動為粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基礎,髕股關節(jié)的早期磨造也降低了創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生.伍正根等[25]推薦帶孔克氏針張力帶技術，鋼絲從克氏針孔穿過,

貼近髕骨緣,

使克氏針不能滑動，鋼絲也不會脫套。此外克氏針由于未彎曲，術后也不會因為出現(xiàn)克氏針旋轉而導致的相關并發(fā)癥。王忠發(fā)等[26]采用絲線環(huán)扎加張力帶固定，此法是在髕骨內(nèi)、外或上、下兩側垂直、水平或呈梯形鉆孔，絲線穿過骨隧道后在髕前腱膜下穿過，其中兩根分別打結，另外兩根呈“8”字形交叉打結固定。該術式屬于彈性固定，避免了“應力遮擋，骨質疏松”等現(xiàn)象，不干擾影像學檢查，不需外固定和二次手術。但少數(shù)重度粉碎性骨折仍需行一段時間的外固定，影響膝關節(jié)的早期功能鍛煉?？晌諒埩Ъ翱招尼攺埩Ч潭夹g見下文敘述。

3.2.2.3空心螺釘張力帶內(nèi)固定術

Berg[

27

]指出,

空心釘加8

號鋼絲環(huán)扎,

同張力帶克氏針鋼絲的生物力學堅強程度是一樣的,

對于骨質疏松的老年人也適用。Carpenter[28]等比較了幾種常見髕骨骨折內(nèi)固定方法,經(jīng)生物力學測試證實AO張力帶鋼絲、單純拉力螺釘、空心釘結合張力帶的固定強度為395、554、732

N,得出結論為空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定方法的固定力量最強。此外，此方法還具有不壓迫股四頭肌肌腱及髕腱、不影響股四頭肌肌腱、髕腱血運；無鋼絲滑脫、內(nèi)固定失效和骨折再移位的危險等優(yōu)點。修玉才[29]等以20具膝關節(jié)標本,隨機分為4組,制成骨折模型,用4種方法固定,以WD210E電子力學實驗機測定4種內(nèi)固定的抗張強度,骨折端分離1mm為固定失敗,結果顯示4種固定方法均能滿足420N股四頭肌收縮力,但與其他3種內(nèi)固定方法相比,空心拉力螺釘抗張強度最大,AO張力帶和胥氏張力帶抗張強度最小,松質骨加壓螺釘固定欠可靠。林源等[30]認為拉力空心釘及張力帶鋼絲內(nèi)固定技術其實是Lotke和Ecker純張力帶鋼絲內(nèi)固定技術與拉力螺釘內(nèi)固定技術的良好組合。在臨床上，通過空心釘固定牢靠，且具有骨折端初始加壓作用，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。此法較克氏針張力帶相比有著不可忽視的優(yōu)勢：克氏針必須穿出髕骨及髕韌帶，膝關節(jié)活動時可造成克氏針彎曲，而且克氏針沒有螺紋，有時會出現(xiàn)滑移并刺激周圍軟組織，從而限制了膝關節(jié)的活動，甚至不得不取出克氏針。張力帶鋼絲由于股四頭肌、髕韌帶等軟組織襯墊，鋼絲不能完全貼附于髕骨骨質，在反復受力作用下，易造成鋼絲松動而失去固定效果?？招募訅郝葆攲钦蹓K間有加壓作用，不會像克氏針那樣出現(xiàn)滑移現(xiàn)象。而且還可以精確測量、選擇適當長度的空心釘,使空心釘尖端完全埋在髕骨骨質內(nèi),避免了如克氏針張力帶固定時克氏針尾部經(jīng)常刺激皮膚、影響膝關節(jié)活動的缺陷。多數(shù)學者認為髕骨橫行骨折以及二分髕骨采用空心拉力螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定為最佳適應證。但因空心釘體積較大,對骨質破壞較多,在較嚴重粉碎性骨折的治療中存在一定缺陷。3.2.2.4鎳鈦聚髕器內(nèi)固定術

鎳鈦形狀記憶金屬始于上世紀50年代由Bueher[31]首先發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學方面的應用始于上世紀70年代末，90年代得以迅速發(fā)展[32]，并在動物實驗和臨床應用上都得到充分的證實[33].于1990年經(jīng)美國FDA批準為醫(yī)療設備并可以進入臨床。近年來使用NiTi聚髕器治療髕骨骨折得到迅速推廣使用，其主要在于其具備以下突出優(yōu)點：(1)具有良好的組織相容性，Ryhanen[34-36]等人對NiTi合金的生物相容性進行了較為系統(tǒng)的研究，細胞試驗表明NiTi對成骨細胞和纖維細胞具有良好的相容性,但NiTi在細胞培養(yǎng)介質中最初的Ni離子釋放速度比較高;體內(nèi)軟組織生物相容性試驗表明NiTi對肌肉組織沒有明顯的毒性,其肌肉內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)生物相容性良好;體內(nèi)截肢手術愈合、骨礦化和再成型響應試驗結果表明其骨組織相容性良好,可以在臨床外科推廣應用。Wever[37]等人及Hanawa[38]等人發(fā)現(xiàn)，,NiTi合金在人體模擬液中浸泡或在體內(nèi)植入后表面存在鈣磷層,即在氧化物鈍化膜上生成了鈣磷層,而鈣磷是骨組織基本成分,NiTi合金表面生成鈣磷層可以有效提高合金基體與骨組織的相容性和成骨誘導性，是非常理想的人體生物功能材料。

(2)具有良好的生物力學特性，許碩貴等[39]采用環(huán)氧樹脂模擬實用狀態(tài)的髕骨模型，經(jīng)光彈性三維生物力學試驗證實，NT-PC

對髕骨三維光彈模型所產(chǎn)生的應力以縱向主應力為主、橫向主應力為輔、剪應力相對較小，并且應力分布比較全面，表明了其對粉碎性髕骨骨折的良好治療作用；髕面部應力的存在對維持髕面解剖對位較為有利；髕骨下極的應力場證明了NT-PC

對髕尖骨折的獨特治療作用。另外，NT-PC

所產(chǎn)生的主、剪應力值的合理分布有利于維持骨折復位固定并促進骨折愈合。李賀君[40]等采用鎳鈦形狀記憶合金制作蟹爪式聚髕器,并進行了生物力學研究,結果表明對髕骨橫型骨折,蟹爪式聚髕器的固定作用明顯優(yōu)于改良張力帶鋼絲內(nèi)固定，而且證實其具有加壓內(nèi)固定作用,加壓能明顯促進內(nèi)固定的堅固性,通過骨折的解剖復位和加壓內(nèi)固定,可增強骨折之間的接觸摩擦力,加強接骨的穩(wěn)定性,從而保護重建血液循環(huán),容易使新骨跨越骨折間隙,促進骨折愈合,不必作外固定,有利于早期進行功能鍛煉,減少肢體組織的廢用性萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。(3)操作簡便,

不需要螺母、螺釘、鋼絲等輔助內(nèi)固定器材，放置和取出無需特殊器械,縮短了手術時間，鉆孔、楔入等醫(yī)源性損傷可以降至最低，持續(xù)的抱聚力同時可大大縮短骨折的愈合周期。使用NiTi聚髕器治療髕骨骨折時應該注意以下事項：①選擇合適的髕骨爪,

過大易造成環(huán)抱不緊,

導致聚髕器松動,

過小易造成爪枝不能完全復形,

導致脫落。②溶液溫度要適宜,

復溫時應控制在40～

45℃,

溫度過高易造成組織損傷;③術中髕骨爪應緊貼髕骨上下緣，避免術后功能活動中因髕韌帶及股四頭肌鍵牽張致爪枝脫出。應在髕韌帶及股四頭肌腱在髕骨的附著部用尖刀切開至骨質,

使爪枝緊抓髕骨骨質。Dai

KR[41]等通過大量的臨床應用證實了NT-PC在髕骨骨折的治療上，尤其是粉碎性骨折的治療上效果突出。到目前為止，可認為是一種這是一種較為理想的髕骨骨折內(nèi)固定方法。

3.2.2.5籃網(wǎng)鋼板內(nèi)固定術

籃網(wǎng)鋼板最早于1988年由Smiljani設計用以治療髕骨下極粉碎性骨折[42]?；@板主要構造（見右圖）[43]：正下方兩個釘孔，前表面上方3爪，尖端向上可覆蓋骨折線，下方7爪，中間3爪尖端彎曲向后上方，兩側各2爪，尖端彎曲向后，兩側各有1個側釘孔。整體造型就像一個籃網(wǎng)一樣，可兜住并固定粉碎性骨折塊。Matejcic等[44]回顧性分析120例有移位的髕骨下極骨折，其中應用籃網(wǎng)鋼板的有71例，髕骨下極切除的有19例，籃網(wǎng)鋼板組病人可術后早期即可功能鍛煉，而且不需任何外固定措施。根據(jù)改良Cincinnati膝關節(jié)分級系統(tǒng)從臨床表現(xiàn)、影像學及患者的主觀感受對兩組進行綜合評分，結果顯示籃板組患者疼痛少、恢復好，主動活動度大，髕骨高度恢復接近正常值，優(yōu)良率90.1％，而髕骨下極切除組優(yōu)良率僅73.5％。認為籃網(wǎng)鋼板在治療髕骨下極骨折中有著明顯的優(yōu)勢，但據(jù)krkovic[43]報道，其生物力學研究證實籃網(wǎng)鋼板會造成髕韌帶短縮及損傷。3.2.2.6

Cable-Pin系統(tǒng)治療髕骨骨折

Cable-Pin系統(tǒng)是基于鋼纜與螺釘相結合的內(nèi)固定原理而設計出的新型內(nèi)固定物。一套完整的Cable-Pin系統(tǒng)包括:

2根直徑1.3

mm長448

mm鋼纜(Cable)

,

其一端連接于1

枚4.0

mm半螺紋松質骨加壓螺釘(

Pin,

長度35

mm～60

mm)尾端,

另端連于一光滑細圓引針，2

枚固定鋼索用束縛器，壓折器，扭力加壓手柄，T

形手柄，鋼索剪，動力系統(tǒng)等。Cable-Pin的設計結合了AO張力帶技術原則與骨科材料的生物力學特點。一旦螺釘被植入骨中，骨折斷端即獲得縱向靜力加壓，鋼纜較鋼絲具有更優(yōu)秀的靜力加壓固定作用和更強的金屬抗疲勞性,

與傳統(tǒng)的鋼絲進行的實驗比較顯示,

同等直徑下鋼纜抗牽拉強度是鋼絲的3～6倍,

抗疲勞能力是鋼絲的9～48倍[

45

]

。另一方面，鋼索被“8”字環(huán)扎于髕骨前面張力側，在骨折斷端間起動力加壓作用。鋼索收緊后，其張力可以防止螺釘?shù)拿摮觯瑫r由于鋼索被固定于螺釘尾端，可有效阻止鋼索的滑移。用Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定髕骨骨折,

鋼纜－束縛器連接部抗牽拉強度超過3200

N，術中無需聯(lián)合其他內(nèi)固定，足以耐受膝關節(jié)早期斷裂需要[

46

]。實驗也證實Cable-pin系統(tǒng)具有優(yōu)秀的生物相容性,

植入人體無毒性反應,

長期存留體內(nèi)無害,同時合理的設計使其較鋼絲更為柔滑堅韌，便于植入和取出，對軟組織的刺激更小[47]。Cable-Pin系統(tǒng)固定髕骨骨折具有以下明顯的優(yōu)點:

(1)

符合張力帶原則,

2枚直徑4

mm半螺釘擰入骨質后在骨折端產(chǎn)生加壓作用,

鋼纜包繞在骨面形成張力帶;

(2)

鋼纜的使用方法靈活,

尤其在粉碎骨折時可增加一股環(huán)形結扎;

(3)

釘和纜的連接既防止了釘?shù)耐顺?

也防止了鋼纜的滑脫和在髕骨表面的移位,

有利于骨折愈合及早期功能鍛煉;

(4)

釘頭部不需露出髕骨皮質,

對股四頭肌肌腱及髕腱不造成壓迫,

最大限度的減少了對周圍軟組織的刺激;

(5)

鋼纜是通過扭力加壓手柄拉緊,

束縛器鎖定可靠,

兩股鋼纜不會松馳,

使鋼纜產(chǎn)生足夠的張力,

達到堅強的內(nèi)固定,

更好地體現(xiàn)了張力帶原理。陳曉斌等[48]

應用Cable

-

pin

系統(tǒng)治療髕骨骨折18

例,

骨折均獲得愈合,

無一例出現(xiàn)骨折塊移位,

內(nèi)固定松動或斷裂.等并發(fā)癥，術后膝關節(jié)功能恢復均良好。但Cable

–

pin系統(tǒng)的最佳適應證為髕骨橫形骨折和整塊的縱形骨折,伴有上部或下部簡單縱形骨折的患者也可應用,

而對于嚴重粉碎性髕骨骨折以及冠狀面骨折的固定則不適合應用。

3.2.2.7可吸收材料固定治療髕骨骨折

1984年，RoKKanen教授首先將可吸收材料應用于臨床，可吸收材料的應用避免了患者再次手術而顯示其優(yōu)越性。臨床應用的可吸收材料分兩種，一種是可吸收縫線環(huán)扎加“8”字張力帶固定。宋烜等[49]等采用可吸收張力帶加環(huán)扎治療40例髕骨骨折，優(yōu)良率達92.

5%，鋼絲張力帶加環(huán)扎對照組達95%，經(jīng)卡方檢驗兩組療效無顯著性差異。此方法克服了克氏針張力帶的并發(fā)癥和避免了二次手術，手術簡單、患者痛苦少，適用于各種類型的髕骨骨折。另外一種是可吸收釘聯(lián)合可吸收縫線行張力帶固定?？晌詹牧系倪x擇比較重要，臨床上常選擇超高分子量PDLLA(聚-DL-乳酸)材料的可吸收釘，PDLLA

材料與PLLA(聚-L-乳酸)相比強度相當，但PLLA吸收的過程中可能產(chǎn)生不易被人體完全吸收的降解顆粒，容易對組織產(chǎn)生刺激[50]，而PDLLA

生物吸收性較好，能100%吸收。髕骨骨折是關節(jié)內(nèi)骨折，復位固定質量要求高，愈合時間6～8周。PDLLA可吸收螺釘其拉伸強度>48

MPa，彎曲強度>13O

MPa，在體內(nèi)初始強度維持時間達3個月，其維持機械強度的時間可以滿足髕骨骨折臨床愈合所需要的時間[51]，同時可吸收釘?shù)纳飶姸纫材苓_到松質骨強度的20

倍，能滿足髕骨骨折固定的強度要求[52]。可吸收骨折內(nèi)固定物是一種新型材料，其存在一些其他內(nèi)固定不具備的優(yōu)點，可吸收材料在植入人體2

小時后開始發(fā)生徑向膨脹，縱向收縮，產(chǎn)生自動加壓作用，可以使固定更加牢固，可吸收材料的彈性模量與松質骨相當，允許骨折端產(chǎn)生微動，有利于骨折愈合。隨著其逐漸降解，應力逐漸轉移到愈合的骨折面上，利于骨密度的增加，減少骨質疏松的發(fā)生。但它也其局限性，它的固定強度仍不能與金屬材料相媲美，尤其是抗扭轉強度較弱，不能滿足早期功能斷裂的目的，需要輔助外固定。其價格也相對較貴，在臨床普及也尚有一定難度。其遠期治療效果有內(nèi)固定物局部軟組織腫脹或積液的報道,術后感染率可達1.7%[53]，生物植入材料的遲發(fā)性無