一起經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的調(diào)查處理

黑龍江省疾病控制中心王開利學(xué)習(xí)目的

從日常工作中抓住重要的疫情線索在現(xiàn)場調(diào)查中部門間、專業(yè)間、上下級間的溝通與合作掌握調(diào)查的最終目的是為了控制，理解邊調(diào)查邊控制的重要性學(xué)會根據(jù)不同的調(diào)查內(nèi)容選用適當(dāng)?shù)恼{(diào)查方法，靈活運用定性與定量方法背景在2004年9月7日，患者楊某和其愛人李某來H省疾病控制中心艾滋病室進(jìn)行艾滋病咨詢檢測，咨詢醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者極度消瘦、無力，口腔出現(xiàn)嚴(yán)重白色念珠球菌感染，征得患者本人同意后，對其進(jìn)行HIV抗體檢測，篩查實驗和WB確認(rèn)實驗結(jié)果均為HIV抗體陽性。同時對其愛人李某進(jìn)行HIV抗體檢測，結(jié)果為HIV抗體疑似。問題1、發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性者后，咨詢?nèi)藛T要做那些工作？對感染者進(jìn)行陽性咨詢指導(dǎo)，開展個案流調(diào)填寫傳染病報告卡、艾滋病相關(guān)信息附卡，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報

個案流調(diào)結(jié)果9月8日，對患者楊某及其愛人李某分別進(jìn)行個案流行病學(xué)調(diào)查，了解到患者楊某曾于1994年在吉林省打工，在此期間從事過近一年的賣淫活動（接客約10多人）。1995年回H省BA市JS農(nóng)場與李某結(jié)婚。2002年6月份楊某因患宮外孕手術(shù)在JS農(nóng)場職工醫(yī)院接受過綽號叫孫老四（名字不詳）的有償獻(xiàn)血員600ml的全血。楊某本人無吸毒史和賣血史。個案流調(diào)結(jié)果另據(jù)李某說孫老四是有償獻(xiàn)血人員，賣血史長達(dá)十多年之久，當(dāng)?shù)氐脑S多人都輸入過孫老四的血。近幾年來JS農(nóng)場職工醫(yī)院仍然將孫老四作為獻(xiàn)血員，孫老四的愛人２００2年因極度消瘦而死亡，當(dāng)?shù)厝苏f得了＂瘦死?。⒍赖摹栴}2、根據(jù)咨詢?nèi)藛T獲得上述個案流調(diào)結(jié)果，你如何推斷楊某感染HIV的原因？

有輸血史無吸毒史和賣血史。孫老四的愛人2002年因“瘦死病”而死。楊某的感染途徑，經(jīng)性傳播的可能性存在，但經(jīng)血傳播的可能性更大一些。問題3、這是一起孤立的事件么？你是否應(yīng)該向上級匯報？向誰匯報？

這不是一個孤立事件。近幾年來建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院一直將孫老四作為獻(xiàn)血員，很可能造成很多受血者的感染。報告主管領(lǐng)導(dǎo)、疾控中心領(lǐng)導(dǎo)、并進(jìn)一步上報衛(wèi)生廳（局）。

問題4、作為CDC領(lǐng)導(dǎo)或衛(wèi)生廳（局）官員，你認(rèn)為是否有必要組織人員前往現(xiàn)場協(xié)助調(diào)查處理，為什么？

一般來說，現(xiàn)場調(diào)查的目的包括查找疾病傳播的原因或危險因素，為進(jìn)一步調(diào)查提供依據(jù)控制疾病進(jìn)一步蔓延，終止疾病暴發(fā)或流行預(yù)測疾病爆發(fā)或流行的發(fā)展趨勢為加強(qiáng)或建立疾病監(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù)提供現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)機(jī)會就本案例而言，艾滋病是一種后果嚴(yán)重的傳染病，線索提示為經(jīng)輸血傳播，有可能造成了經(jīng)血傳播的艾滋病暴發(fā)疫情，并有繼續(xù)傳播的可能，因此，必須迅速采取措施核實情況，控制獻(xiàn)血員，阻止醫(yī)院的非法采供血行為，避免進(jìn)一步的傳播。采取的措施將疫情立即通報了BA市衛(wèi)生局和疾病控制中心，要求對孫老四及接受過孫老四血液的部分人員進(jìn)行初步調(diào)查。9月13日，BA市疾病控制中心電話告知孫老四已于8月末不明原因死亡，同時采集了部分受血者血清樣品送到省疾病控制中心。5份血清樣品中3份分別于不同時間接受過孫老四血液，1人為其中受血者的丈夫，1人為患者楊某的女兒。9月14日，對5份血清樣品進(jìn)行HIV抗體篩查實驗和WB確認(rèn)實驗，除患者楊某的女兒實驗結(jié)果陰性外，其余均為陽性。問題5、從上述結(jié)果，我們可以得出什么結(jié)論？是否需要深入的現(xiàn)場調(diào)查，為什么？

復(fù)習(xí)暴發(fā)的定義。根據(jù)上述結(jié)果，可以認(rèn)定是一起經(jīng)輸血傳播艾滋病的暴發(fā)疫情。需要深入的現(xiàn)場調(diào)查，因為疫情的嚴(yán)重程度有待揭示，傳播的原因有待進(jìn)一步的查找，傳播的方式有待查明，感染者需要發(fā)現(xiàn)并給予關(guān)懷、治療和干預(yù)。問題6、暴發(fā)疫情的現(xiàn)場調(diào)查步驟？要點：1、沒有唯一“正確”的步驟。但每位現(xiàn)場流行病學(xué)工作者應(yīng)該對一個暴發(fā)調(diào)查有一個系統(tǒng)的方法。有一份清單的好處是在緊急調(diào)查時，不會忘記一些關(guān)鍵的步驟。2、調(diào)查步驟沒有固定順序。在一些情況下，控制措施應(yīng)該立即執(zhí)行。診斷的核實可以與流行的核實同時開始，或調(diào)查結(jié)束后實驗室確認(rèn)可能需要數(shù)周。3、許多部分是動態(tài)的：病例定義，清單，描述性流行病學(xué)以及假設(shè)完全可能（有時應(yīng)該）隨搜集的信息而變化?，F(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查步驟：弄清可使用的調(diào)查隊伍和資源/現(xiàn)場工作準(zhǔn)備現(xiàn)場調(diào)查組的人員組成準(zhǔn)備必須的資料和用品核實診斷排除醫(yī)務(wù)人員的誤診和實驗室檢驗的差錯包括收集疾病特征等相應(yīng)信息，為明確流行自然史提供線索確定流行或暴發(fā)的存在確定病例定義病例定義包括：患者的時間、地點、人間分布特征以及臨床表現(xiàn)/實驗室信息系統(tǒng)地收集病例，并列出一覽表進(jìn)行流行病學(xué)描述現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查步驟：建立并驗證假設(shè)根據(jù)獲得的信息說明或推測爆發(fā)或流行的來源假設(shè)中包括：危險因素來源、傳播方式、引起疾病的特殊暴露方式、高危人群。如果必要，重新考慮/細(xì)化假設(shè)和進(jìn)行另外的研究實施控制和預(yù)防措施（盡可能早）交流發(fā)現(xiàn)與信息:為領(lǐng)導(dǎo)概述調(diào)查\準(zhǔn)備寫報告繼續(xù)監(jiān)測以便監(jiān)控趨勢和評價預(yù)防控制措施。

問題7、現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)該如何組成？其職責(zé)分工？衛(wèi)生廳疾控處、醫(yī)政處官員，帶隊并組織協(xié)調(diào)。疾控中心艾滋病專家(流行病學(xué)專家)，組織并實施現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和標(biāo)本采集。衛(wèi)生監(jiān)督所的醫(yī)政監(jiān)督員，非法采供血的調(diào)查取證、處罰等。地方衛(wèi)生行政、衛(wèi)生防疫和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的配合。問題8、調(diào)查組應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備？召開預(yù)備會議，介紹調(diào)查組成員，明確調(diào)查目的，探討調(diào)查方法，明確職責(zé)分工。準(zhǔn)備所需材料：（1）調(diào)查取證的器材（2）調(diào)查表（3）執(zhí)法文書（4）參考資料（專業(yè)、法律等）（5）宣傳資料交通工具的安排電腦、打印機(jī)、照相機(jī)，個人防護(hù)。調(diào)查過程調(diào)查組于9月18日到達(dá)現(xiàn)場開展調(diào)查?，F(xiàn)場位于H省西北部BA市的JS農(nóng)場，農(nóng)場距市區(qū)50余公里，下轄25個分場，以種植大豆、小麥為主。JS農(nóng)場職工醫(yī)院位于農(nóng)場場部，為農(nóng)場和周邊地區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒、檢驗等科室，醫(yī)護(hù)人員35人，床位40張。問題9、調(diào)查組應(yīng)該就哪些問題展開調(diào)查，針對每一項內(nèi)容應(yīng)該采用何種方法或手段？

證據(jù)保全，由衛(wèi)生監(jiān)督人員到醫(yī)院封存1993年以來的所有病案，采供血記錄、化驗記錄等。搜索受血者。組織人員在病案中篩出其中有受血史的人，逐一登記。對受血者和家庭成員采集血樣，組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員入戶采血。調(diào)查醫(yī)院的輸血過程，查看封存的醫(yī)院采供血記錄、化驗記錄。訪談當(dāng)事者：院長、檢驗科主任和外科醫(yī)生。調(diào)查獻(xiàn)血員，了解生活史及獻(xiàn)血史，追蹤傳染來源，了解其HIV感染狀況。了解當(dāng)?shù)孛耧L(fēng)，性服務(wù)行業(yè)等情況，評估經(jīng)性傳播的可能。關(guān)注當(dāng)?shù)鼐用竦姆从?，采用小組訪談或個人訪談的方式。通過當(dāng)?shù)卣扇∵m當(dāng)?shù)氖鑼?dǎo)宣教措施。問題10、為盡可能地找出當(dāng)?shù)氐母腥菊?，請給出搜索范圍及其定義？

可能的受血者：在93年以來的JS醫(yī)院病例、采供血記錄和化驗記錄中有輸血、輸血的臨時醫(yī)囑和至少有配血單的所有人。受血者家屬：93年以來在JS醫(yī)院輸過血的患者的家庭成員?？梗璈IV陽性獻(xiàn)血員的密切接觸者：家庭成員和可能存在的婚外行接觸者。職業(yè)接觸者：醫(yī)院內(nèi)與感染者及其血液有過可能接觸的所有醫(yī)務(wù)人員。自愿咨詢檢測者：JS農(nóng)場內(nèi)所有自愿接受抗－HIV檢測的人，即擔(dān)心自己被感染的人。調(diào)查組會同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、醫(yī)療部門連夜對1993年到2004年9月份所有病例共4000余份進(jìn)行了認(rèn)真全面排查，共搜索到可能的受血者113人，其中有明確受血史者43例，其中8人已經(jīng)死亡；受血者家屬43人，HIV陽性獻(xiàn)血員的密切接觸者4人，職業(yè)接觸者26人，自愿咨詢檢測者9人。共采集血樣119份。問題11、在搜索階段，應(yīng)該采用什么記錄方式？其優(yōu)點是什么？使用一覽表。一覽表是一種含有被調(diào)查對象信息的格子表。它看起來是行列的表格程序。每行表示一個病例的資料。每列表示一個變量，如姓名、電話、年齡、發(fā)病日期或其他重要的識別信息、臨床詳細(xì)資料如實驗室依據(jù)、詳細(xì)的流行病學(xué)因素或暴露/潛在危險因素。一覽表可能由手工制作或由計算機(jī)數(shù)據(jù)庫產(chǎn)生。一覽表的優(yōu)點：一覽表提供了確定的搜索對象的記錄。一眼可見哪些已調(diào)查，哪些未調(diào)查。一覽表有效地為調(diào)查小組所有成員展示了重要的基礎(chǔ)資料，同樣有效地為調(diào)查小組的所有成員回顧提供重要的基礎(chǔ)資料－瀏覽共同應(yīng)答、極端值、缺項等所在的列。盡管在計算機(jī)時代，許多現(xiàn)場流行病學(xué)家保留手工記錄姓名和少量關(guān)鍵變量的一覽表。調(diào)查結(jié)果JS農(nóng)場醫(yī)院離中心血站路途較遠(yuǎn)，交通不便，在需要緊急輸血的情況下自行采血，只檢測獻(xiàn)血員的乙肝表面抗原和肝功，沒有篩查HIV抗體。醫(yī)院有三名有償獻(xiàn)血員，孫巖（孫老四）和王英夫婦，以及醫(yī)院的鍋爐工張XX。孫巖和王英夫婦，為老職業(yè)獻(xiàn)血員，93年來建設(shè)農(nóng)場打工的流動人口，已有十多年賣血史。王英，女，2002年死亡，查實記載賣血量共計5400ml，分別輸給13人。孫巖（孫老四），男，2004年8月死亡，查實記載賣血量共計1600ml，分別輸給9人。而輸入張XX血的5人中沒有一人陽性，張XX經(jīng)檢測HIV抗體陰性。截止到9月30日，省疾病控制中心艾滋病實驗室共檢測血清8批54份，確認(rèn)抗-HIV陽性者19人，可疑陽性者2人，其余為陰性。對擴(kuò)大搜索的65份血清檢測結(jié)果全部陰性，其中受血者29份，非受血者9份，醫(yī)務(wù)人員26份，疑似HIV感染者性伴1份。實驗室檢測結(jié)果表1輸入不同獻(xiàn)血員血液的后果

獻(xiàn)血員受血者抗－HIV陽性死亡二代感染者王英13943孫巖9631張XX5000血站供血或家屬獻(xiàn)血16000問題12、對發(fā)現(xiàn)的抗-HIV陽性者應(yīng)該如何進(jìn)行深入的流調(diào)？

按照《艾滋病疫情報告管理規(guī)范》的要求，用統(tǒng)一的個案流調(diào)表進(jìn)行個案流調(diào)。1996年12月至2003年在該農(nóng)場醫(yī)院共有22人接受過該夫婦的血，目前已有7人死亡（其他人可能年齡較大，死于基礎(chǔ)?。?，15人存活。調(diào)查組先后對15名受血者及其密切接觸者進(jìn)行HIV抗體檢測，發(fā)現(xiàn)15名受血者全部陽性，受血者13名配偶中有3人陽性，受血者18名子女中有1人陽性，另有2人疑似陽性，待隨訪。抗-HIV陽性者的描述性分析19名感染者中男7人，女12人；年齡4到41歲，分布為4歲1人，15歲1人，20～29歲6人，30～39歲8人，40歲以上2人。感染者主要集中在醫(yī)院所在地的農(nóng)場場部所在地，有11人，其余散在于各分場。問題13、此次暴發(fā)的傳染源是誰？依據(jù)是什么？傳染源是王英和孫巖兩位職業(yè)獻(xiàn)血員。如果認(rèn)為死亡者是因為艾滋病死亡，那么接受王英和孫巖血液的感染率都為100％。不計死亡者，輸入二人血液較輸入張XX的相對危險度也是無限大。王英和孫巖死亡癥狀的描述很像艾滋病。獻(xiàn)血員受血者抗－HIV陽性陽性率％RR王英13969.2∞孫巖9666.7∞張XX500.0問題14、斷定王英和孫巖是傳染源的理由是否充分？還需要補(bǔ)充什么資料？

理由還不夠充分，因二人均已經(jīng)死亡，采不到血液標(biāo)本，因此缺乏實驗室檢驗支持。追查二人的獻(xiàn)血史。進(jìn)一步追查二人死亡前的就醫(yī)情況和臨床表現(xiàn)。事件社會等方面影響消息很快在當(dāng)?shù)貍鏖_，但未產(chǎn)生大的恐慌和騷亂，生產(chǎn)、生活未受大的影響。群眾已通過各種途徑了解到一定的艾滋病知識。艾滋病的一些社會影響逐漸顯現(xiàn)，對艾滋病人和家屬的歧視現(xiàn)象開始出現(xiàn)，鄰居、朋友、同學(xué)的往來有所減少。農(nóng)場醫(yī)院的門診量有所下降。對病人的接納前景令人擔(dān)憂，家屬擔(dān)心孩子被感染，不打算讓病人回家，希望其治好以后才能回家。部分感染者出現(xiàn)報復(fù)性言論。住院病人對治療前景表示悲觀。問題15、對這些感染者應(yīng)該采取什么措施？告知檢測結(jié)果，落實‘四免一關(guān)懷’政策。組織臨床專家對感染者進(jìn)行體檢。實驗室對感染者進(jìn)一步檢查病毒載量和CD4細(xì)胞。對發(fā)病者進(jìn)行抗機(jī)會性感染、對癥治療和免費抗病毒治療。對感染者和其家屬進(jìn)行健康教育。對感染者給予一定的安撫和補(bǔ)償。為感染者創(chuàng)造良好的生存環(huán)境，建立對感染者關(guān)懷的長效機(jī)制，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立的‘愛心家園’。對公眾進(jìn)行健康教育，增加對艾滋病知識的了解，減少對艾滋病感染者的社會歧視；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行艾滋病防治的專業(yè)培訓(xùn)，提高其管理感染者、治療病人的能力。問題16、該調(diào)查還有哪些方面需要完善？王英和孫巖是否有異地獻(xiàn)血并造成傳播。進(jìn)一步調(diào)查王英和孫巖的生活史，特別是他們二人是如何感染的，是否還有其他的密切接觸者。為了解王英、孫巖的生活史，調(diào)查者訪談了孫巖的干媽梁XX和兒子孫XX。證實孫巖2003年冬季發(fā)病，發(fā)燒，2004年夏天病情加重，有人說是肺癌什么的，干媽送他回老家，結(jié)果死于火車站，后來被火化。在其家中發(fā)現(xiàn)姓名為王含、性別為男的獻(xiàn)血證，發(fā)證時間為1995年2月21日，家庭住址為開封。在獻(xiàn)血記錄欄中顯示3月1日到20日共有8次獻(xiàn)血記錄，提示孫巖可能以王含為化名在河南獻(xiàn)血漿，考慮當(dāng)時河南省單采血漿站后來被證實存在HIV的污染和交叉?zhèn)鞑?，推斷孫巖非常有可能是當(dāng)時在河南省獻(xiàn)血漿被感染的。生活史的調(diào)查生活史的調(diào)查王英為L省人，離婚，在賣血時與孫巖相識并結(jié)婚，也曾在河南賣過血，并可能在那時感染了HIV。王、孫二人在農(nóng)場靠打工和賣血為生。王英于2002年病重，由孫巖送其回L省娘家治病，最終不治身亡。隨著調(diào)查的進(jìn)展，調(diào)查組的階段性的調(diào)查報告不斷的上報省衛(wèi)生廳和疾控中心并反饋給當(dāng)?shù)卣?月27日，調(diào)查報告上報衛(wèi)生部和國家疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病中心。衛(wèi)生部對此事件非常重視，10月14日派出了由衛(wèi)生部監(jiān)督司、疾控司和中紀(jì)委監(jiān)察部駐衛(wèi)生部醫(yī)藥部門紀(jì)檢監(jiān)察局官員、艾滋病專家、血液管理專家和健康報記者在內(nèi)的調(diào)查組，調(diào)查組與省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳官員和省疾控中心專家組成聯(lián)合調(diào)查組深入現(xiàn)場。聯(lián)合調(diào)查組的后續(xù)調(diào)查聯(lián)合調(diào)查組回顧了已經(jīng)取得的調(diào)查成果，重點對本次事件的原因和有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了調(diào)查，對王英和孫巖異地獻(xiàn)血的情況進(jìn)行了追查。根據(jù)公安部門提供的線索，流調(diào)小組對孫巖、王英可能有償獻(xiàn)血的周邊市縣93年以來有采供血活動的血站、血庫、采漿站和醫(yī)院等逐家進(jìn)行了排查。各地還在93年以來的采供血登記上排查了孫巖、孫老四、孫景玉、王含、王英、黃秀英等二人的曾用名。查出40余次上述姓名的獻(xiàn)血，但經(jīng)身份證、血型、工作單位等因素的核對都被排除。調(diào)查結(jié)果小結(jié)：1、這是一起因違規(guī)/非法采供血造成艾滋病病毒傳播的事件，傳染源頭應(yīng)該為孫巖和王英夫婦二人。2、孫巖和王英夫婦二人很有可能是于1995年在河南省單采血漿期間被感染。3、JS農(nóng)場醫(yī)院于非法自采自供臨床用血