斜視和弱視課件

南昌大學(xué)一附院眼科教研室授課老師楊璐2020/12/191

第一眼位

(primarypositionongaze)2020/12/192眼外肌的解剖及其功能

四條直肌，兩條斜肌除下斜肌外，均起源于總腱環(huán)；上下直肌與視軸成230，上下斜肌與視軸成5102020/12/193內(nèi)直肌——內(nèi)轉(zhuǎn)（medialrectus）2020/12/194外直肌——外轉(zhuǎn)（lateralrectus）2020/12/195上直肌——上轉(zhuǎn)，內(nèi)旋，內(nèi)轉(zhuǎn)superiorrectus2020/12/196下直肌——下轉(zhuǎn)，外旋，內(nèi)轉(zhuǎn)inferiorrectus2020/12/197上斜肌——內(nèi)旋，下轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)superioroblique2020/12/198下斜肌——

外旋，上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)inferioroblique2020/12/199第一眼位時眼外肌作用表2020/12/1910各條眼外肌的作用方向水平、垂直直?。号c肌肉名稱同方向垂直?。褐奔?nèi)轉(zhuǎn)，斜肌外轉(zhuǎn)上方肌內(nèi)旋，下方肌外旋2020/12/1911六個診斷眼位2020/12/1912協(xié)同肌和拮抗肌單眼某一眼外肌行使主要作用時，還有其它眼外肌來協(xié)助完成，起協(xié)助作用的眼外肌，稱協(xié)同肌。如垂直注視時，上直肌和下斜肌是使眼球向上運(yùn)動的協(xié)同肌。眼外肌的運(yùn)動尚需相互制約，以免超出所需要的運(yùn)動范圍，相互制約的眼外肌稱為拮抗肌。如同一眼內(nèi)轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)時，內(nèi)直肌和外直肌相互制約，即為拮抗肌。配偶肌：雙眼向同一方向共同運(yùn)動時，使雙眼向同一方向運(yùn)動的肌肉稱為配偶肌。2020/12/19136個主要診斷眼位和6對配偶肌。2020/12/1914雙眼視覺

外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺中樞加工整合為單一立體物像的生理過程，稱為雙眼視覺2020/12/1915雙眼視功能分級同時知覺雙眼能同時見到兩個不同畫面的圖像一級視功能融合雙眼能將部份相同部份不同的圖像看成為一個圖像二級視功能立體視覺雙眼能將兩個分離的(具有視差的）完全相同的圖像綜合成一個具有立體感的圖像三級視功能2020/12/1916產(chǎn)生雙眼視覺的基本條件雙眼視力比較接近雙眼正位正常視網(wǎng)膜對應(yīng)視覺中樞融合功能正常正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動眼外肌功能正常2020/12/1917視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)雙眼視覺的產(chǎn)生是由于兩眼視網(wǎng)膜黃斑中心凹有共同視覺方向，在兩眼黃斑周圍視網(wǎng)膜上有許多成對的具有共同視覺方向的點(diǎn)，稱為視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)2020/12/1918斜視的雙眼視覺改變復(fù)視（diplopia)視混淆抑制（suppression)異常視網(wǎng)膜對應(yīng)(ARC)偏心注視弱視2020/12/1919斜視的雙眼視覺改變1.復(fù)視：兩眼的中心凹接受不同的像，無法將其融合成單一像，同一物體從而出現(xiàn)雙重像，稱為復(fù)視。2.混淆視：斜視后不同物體無法融合。3.抑制：發(fā)生斜視后，在雙眼視的情況下，同一物體不能同時落在兩眼的中心凹上，因而出現(xiàn)復(fù)視。為了消除復(fù)視，大腦自動關(guān)閉一眼的視覺信息的傳入，該現(xiàn)象稱抑制。2020/12/19204.異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：是一種感受器的適應(yīng)。斜視者在雙眼視的情況下，通過一眼的中心凹與另一眼中心凹以外的點(diǎn)建立點(diǎn)點(diǎn)對應(yīng)關(guān)系。以消除復(fù)視現(xiàn)象。5.中心旁注視(eccentricfixation)：單眼注視時使用中心凹外一點(diǎn)注視目標(biāo)。6.弱視(amblyopia)：斜視眼中心凹的抑制導(dǎo)致最佳矯正視力下降，形成斜視性弱視。2020/12/1921

斜視臨床檢查法雙眼注視時，一眼眼位偏斜稱為斜視（strabismus).一.斜視的檢查(Examinatonofstrabismus)1.病史(history)：家族史，發(fā)病年齡，發(fā)生類型，偏斜類型，注視性質(zhì)，治療史等。2.一般情況：偏斜方向和程度，眼裂大小等2020/12/19223.視力檢查visualacuity：4.屈光檢查refractiveexamination：5.斜視的定性和定量檢查(Quantitativeexaminationofstrabismus)（1）遮蓋試驗(yàn)(covertest)：

A.交替遮蓋試驗(yàn)：

B.遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)：（2）角膜映光法：2020/12/1923（3）三棱鏡法讓病人用一眼注視，將三棱鏡置于眼前，分別測定33厘米及6厘米戴棱鏡與不戴棱鏡的斜視度數(shù)。根據(jù)將角膜反光點(diǎn)移到角膜中央所需棱鏡度數(shù)和方向確定斜視的性質(zhì)和幅度。棱鏡度是測量眼球偏斜量的單位，一棱鏡度代表光線在1米距離偏斜1厘米。1弧度約等于1.7△

。（4）同視機(jī)檢查法：（5）復(fù)視試驗(yàn)：2020/12/1924（6）歪頭試驗(yàn)：用來鑒定上斜肌或?qū)?cè)上直肌的麻痹。（Parks三步法）（7）視覺感知檢測：對斜視患者進(jìn)行以下幾種雙眼視覺功能的檢測，可了解雙眼功能的嚴(yán)重程度、潛在的融像功能恢復(fù)的預(yù)后。A.抑制試驗(yàn)：主要有worth4點(diǎn)法檢測是否存在單眼抑制現(xiàn)象；B.潛在融像功能檢測：主要方法為紅濾片加棱鏡方法。即在斜視患者的單眼前加紅光濾片，雙眼同時注視點(diǎn)光源，在單眼上加棱鏡至出現(xiàn)雙眼單像。C.立體視功能檢測：應(yīng)用隨機(jī)點(diǎn)立體圖檢測。2020/12/1925斜視治療的基本原則目的：恢復(fù)雙眼視覺功能先治療弱視，雙眼視力平衡后，手術(shù)或非手術(shù)矯正斜視。2020/12/1926斜視治療的基本原則治療時機(jī)：斜視一經(jīng)確診就可開始治療。越早越好，年齡越大，幾乎不能恢復(fù)雙眼視覺功能，為美容目的。非手術(shù)治療：

1.弱視的治療

2.光學(xué)治療：配鏡

3.藥物治療：

4.視能矯正訓(xùn)練：補(bǔ)充和鞏固手術(shù)效果。2020/12/1927斜視治療的基本原則手術(shù)治療：方法:1.肌肉減弱術(shù)

2.肌肉加強(qiáng)術(shù)

3.水平肌肉垂直移位術(shù)手術(shù)肌肉選擇：2020/12/1928斜視各論分類：根據(jù)融合功能分隱斜視，間歇性和恒定性斜視根據(jù)眼球運(yùn)動有無變化分共同性和非共同性斜視根據(jù)發(fā)病年齡分先天性和獲得性斜視根據(jù)偏斜方向分水平和垂直斜視2020/12/1929非共同性斜視與共同性斜視鑒別

非共同性共同性發(fā)病驟然逐漸進(jìn)展眼球運(yùn)動向麻痹肌運(yùn)動方向受限無受限斜視角第二斜視角>第一斜視角兩個斜視角相等復(fù)視有無代償頭位有無第一斜視角：健眼注視目標(biāo)，斜眼的偏斜度。第二斜視角：斜眼注視目標(biāo)，健眼的偏斜度。2020/12/1930

非共同性斜視主要指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），是由于支配眼肌運(yùn)動的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜。

2020/12/1931

病因先天性：由于先天性發(fā)育異常、產(chǎn)傷、眼外肌缺如等后天性：急性發(fā)病復(fù)視外傷：顱底骨折炎癥：腦膜炎、腦炎

血管病：高血壓腦血管意外腫瘤：鼻咽癌代謝性疾?。禾悄虿〖≡葱约膊。褐匕Y肌無力甲亢眼肌炎其它嵌頓術(shù)后

2020/12/1932臨床表現(xiàn)

運(yùn)動受限

第二斜視角大于第一斜視角不同方向注視時斜視角不等復(fù)視和眩暈代償頭位：消除復(fù)視提高視力2020/12/19332020/12/19342020/12/19352020/12/19362020/12/19372020/12/1938共同性斜視

眼外肌肌肉及其支配神經(jīng)均無器質(zhì)性病變的眼位偏斜，向各個方向注視時偏斜度相同。根據(jù)眼位偏斜的方向分為：內(nèi)斜視、外斜視和垂直斜視。2020/12/1939㈠共同性內(nèi)斜視

comitantesotropia

⒈先天性（嬰兒型〕內(nèi)斜視⒉調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視⒊部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視⒋非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視⒌繼發(fā)性內(nèi)斜視2020/12/1940㈠共同性內(nèi)斜視1.先天性內(nèi)斜視（嬰兒型內(nèi)斜視）出生后6個月內(nèi)發(fā)病，恒定性內(nèi)斜視斜視角大（＞40△），看遠(yuǎn)和看近斜視角相等有輕或中度遠(yuǎn)視，戴遠(yuǎn)視鏡不能矯正斜視可雙眼交替注視，雙眼視力相等，單眼注視者斜視眼可有弱視可有外轉(zhuǎn)受限，A-V征，下斜肌過強(qiáng)2020/12/19412020/12/19422020/12/1943㈠共同性內(nèi)斜視2.調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

正常人由看遠(yuǎn)轉(zhuǎn)向看近距離目標(biāo)時，發(fā)生調(diào)節(jié)—集合反射。每一屈光度的調(diào)節(jié)伴有較恒定的調(diào)節(jié)性集合，形成一定的調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)比值，即AC/A。2020/12/1944㈠共同性內(nèi)斜視（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）⑴屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視因遠(yuǎn)視未矯正，過度使用調(diào)節(jié)引起集合過強(qiáng)，融合性分開不足，引起內(nèi)斜視。發(fā)病年齡多在2～5歲，有中度遠(yuǎn)視+3～6.0D，初期為間歇性內(nèi)斜視，如能及時和經(jīng)常戴鏡，內(nèi)斜視可以得到控制。AC/A比值正常。治療：驗(yàn)光配鏡矯足，治療弱視，不適于手術(shù)矯正。2020/12/19452020/12/1946㈠共同性內(nèi)斜視（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）⑵非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與屈光不正無關(guān)，是調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合間的異常聯(lián)動，調(diào)節(jié)性集合反應(yīng)過強(qiáng)，融合性分開不足時形成內(nèi)斜視。發(fā)病年齡更早，屈光狀態(tài)可是正視、近視或遠(yuǎn)視?？唇币暯牵究催h(yuǎn)斜視角超過10△，AC/A比值高，多有雙眼單視，如有屈光參差可發(fā)生弱視。治療：主要行手術(shù)矯正2020/12/1947㈠共同性內(nèi)斜視3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視發(fā)病早，中度遠(yuǎn)視或散光，常有屈光參差及弱視。矯正遠(yuǎn)視時內(nèi)斜視減少，但仍有殘余內(nèi)斜。常合并垂直斜視，常有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)和弱視，少數(shù)人有雙眼視。治療：驗(yàn)光配鏡，治療弱視+手術(shù)矯正2020/12/1948㈠共同性內(nèi)斜視4.非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視出生6個月后發(fā)病，發(fā)病前可有雙眼單視，如能及時治療預(yù)后較先天性者好。開始為間歇性，可有復(fù)視，緩慢進(jìn)展，斜視度開始較小，以后增大至30-70△，無明顯屈光不正，看遠(yuǎn)和看近斜視度相等。治療：治療弱視，手術(shù)矯正2020/12/1949共同性內(nèi)斜視2020/12/1950㈡共同性外斜視

comitantexotropia

與屈光不正關(guān)系不大，發(fā)展緩慢，由外隱斜發(fā)展至間歇性外斜視最后至恒定性外斜視。主要受融合機(jī)制的控制能力影響。2020/12/1951共同性外斜視2020/12/1952㈡共同性外斜視病因：外展神經(jīng)支配過強(qiáng)，集合不足，二者之間平衡失調(diào)；近視未經(jīng)矯正，可使調(diào)節(jié)性集合功能低下；屈光參差使雙眼成像不清妨礙融合；解剖因素，休息眼位呈外斜。2020/12/1953㈡共同性外斜視

comitantexotropia

分類⒈先天性外斜視⒉間歇性外斜視⒊恒定性外斜視⒋繼發(fā)性外斜視2020/12/1954㈡共同性外斜視1．間歇性外斜視發(fā)病年齡0～4、5歲，斜視角變化較大，看遠(yuǎn)時或疲勞后、發(fā)熱、或精神集中于某件事時發(fā)生外斜視，經(jīng)提醒可恢復(fù)正位?？唇鼤r眼位正位。強(qiáng)陽光下瞇眼，少數(shù)可伴有復(fù)視。在使用調(diào)節(jié)性集合控制眼位時，單眼視力可好于雙眼同時看的視力。2020/12/19552020/12/1956㈡共同性外斜視(間歇性外斜視)分型：分開過強(qiáng)型看遠(yuǎn)斜視角＞看近斜視角15△，AC/A比值高；基本型看遠(yuǎn)和看近斜視角相似，＜10△，AC/A比值正常；集合不足型看近斜視角＞看遠(yuǎn)斜視角15△，AC/A比值低；類似分開過強(qiáng)型看遠(yuǎn)斜視角＞看近斜視角，消除融合或調(diào)節(jié)性集合后，看近斜視角可≥看遠(yuǎn)斜視角。治療：手術(shù)治療為主，集合訓(xùn)練2020/12/1957

㈡共同性外斜視2．恒定性外斜視出生后既有或從間歇性外斜視發(fā)展而來。斜視度較大而恒定。發(fā)病年齡小者雙眼視覺功能差。單眼恒定性外斜視的偏斜眼常有弱視治療：手術(shù)治療為主

2020/12/1958㈡共同性外斜視3.知覺性外斜視（廢用性外斜視）單眼視力損害后引起，如屈光間質(zhì)混濁，屈光參差，單眼器質(zhì)性損害。病變發(fā)生年齡常較大，罕有復(fù)視。治療：手術(shù)治療為主2020/12/19592020/12/19602020/12/1961㈢特殊類型的斜視1．A-V綜合征水平斜視的一種亞型，在向上和向下注視時水平斜視幅度改變。類似字母A或V?？捎捎谒郊?、垂直肌或斜肌功能異常引起。與水平斜視合并存在，也可見于其他類型斜視。常見下斜肌過強(qiáng)與V征并存，上斜肌過強(qiáng)與A征并存。治療：手術(shù)治療2020/12/1962V-外斜視2020/12/1963V-內(nèi)斜視2020/12/1964A-內(nèi)斜視2020/12/1965A-外斜視2020/12/1966第三節(jié)弱視定義：弱視是在視覺發(fā)育期間，由于各異常視覺經(jīng)驗(yàn)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，一般眼科檢查未見器質(zhì)性病變。弱視通常為單側(cè)，也有雙側(cè)的，在青少年中的發(fā)病率約為2%~4%，是一種可治療的視力缺陷疾病。2020/12/1967兒童視覺發(fā)育：0-3歲關(guān)鍵期，0-12歲敏感期，雙眼視覺發(fā)育6-8歲成熟。不同發(fā)育階段視力有差別。弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：要參考不同年齡正常視力下限，不能對低于0.8又不考慮引起弱視的危險(xiǎn)因素都診斷為弱視。

3歲-0.5，

4-5歲-0.6，