護理疑難病例討論心內一科劉敏

2016.5老年患者的護理是我們護理工作的重點，為了進一步提高老年疑難病人的護理水平，今天我們組織一次疑難病例討論。希望通過這次討論能提高我們對危重患者的護理水平。現(xiàn)在我們開始進行討論。最近我們科收住一例冠心病不穩(wěn)定性心絞痛心功能II級患者，病人年齡大，83歲，又合并腦梗死、慢性阻塞性肺疾病；股骨頸骨折術后；高血壓病。為了提高護理質量水平，今天我們在護士長的主持下進行一次疑難病例討論，現(xiàn)在我匯報一下病情。病情介紹術前行冠脈CTA檢查提示“回旋支近段狹窄＞90%”，心臟超聲提示“節(jié)段性室壁運動異常、左室收縮功能正常”，胸部CT提示“慢性阻塞性肺疾病伴兩肺感染”，1周前行“人工股骨頭置換術”，術后胸悶心慌再發(fā)，癥狀較前明顯加重，伴有咳痰、氣喘，給予“抗血小板、調脂、抗感染”等治療后癥狀無好轉，5月7日早晨患者出現(xiàn)言語不清晰、精神萎靡、食欲不振等癥狀，5月7日13：20由骨科出院前來我科就診，擬“不穩(wěn)定性心絞痛”收住入院。病情介紹病程中患者無胸痛，無頭痛，無暈厥，無肢體抽搐，無腹痛，無惡心嘔吐。入院時患者精神差，大便無異常，有尿急、尿頻癥狀，飲食差，睡眠較多，體重較前減輕?；颊呒韧心X梗死病史、慢性阻塞性肺疾病病史，右側人工股骨頭置換術后一周。入院后即給予常規(guī)檢查，一級護理，患肢制動，指導患者進低鹽低脂飲食，并予以測血壓Bid，14：30遵醫(yī)囑給予擴冠、抗血小板凝聚、調脂藥物應用。病情介紹5.900：15訴胸悶予硝酸甘油片0.5㎎含化及對癥處理。5.1011：27主訴：胸悶，遵醫(yī)囑給予吸氧，呋塞咪注射液20mg靜推。5.118：35患者嗜睡，精神差，氣喘、咳嗽，雙下肢浮腫，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，抗感染霧化吸入化痰及對癥處理。停測血壓BID。氧氣3L/分有效吸入。5.1110:00請骨科醫(yī)生給予傷口換藥，傷口愈合良好。5.1508：25停心電監(jiān)護;8：30測血壓BID。。輔助檢查5月7日頭顱CT示：腦萎縮伴兩側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。5月8日實驗室檢查:白細胞13.22*10^9/L，紅細胞3.13*10^12/L，血紅蛋白97g/L，白蛋白29.7g/L，鈉132.0mmol/L，氯89.9mmol/L，肌酸激酶同工酶28U/L，乳酸脫氫酶442U/L；凝血酶原時間9.1s，凝血酶原活度153.6%。5月12日復查：白細胞8.32*10^9/L，紅細胞3.23*10^12/L，血紅蛋白100g/L，白蛋白27.0g/L，鈉129.7mmol/L，氯87.1mmol/L。5月15日復查：白細胞8.95*10^9/L，紅細胞4.03*10^12/L，血紅蛋白，125g/L。病情觀察注意觀察T、P、R、BP的變化。觀察切口敷料有無滲濕。如有滲濕，通知醫(yī)師給予換藥。觀察切口疼痛的程度、患肢感覺、活動變化及有無麻木、感覺障礙等不適。鼓勵病人進食，密切監(jiān)測水電解質的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。

護理措施針對心腦血管疾病，我們采取以下一些護理措施：1、指導患者進低鹽低脂飲食。2、按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)痛劑，保證患者有足夠的休息和睡眠時間，必要時氧氣吸入，避免病人情緒激動。3、指導患者遵醫(yī)囑服藥。4、限制輸液速度，并控制輸液量。5、注意觀察病人的神志、瞳孔、生命體征、肢體語言功能。護理措施（一）皮膚完整性受損1.勤翻身，q2h翻身一次。2.指導患者床上正確使用大小便器，便后及時清理，保持清潔。3.保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。4.加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。護理評價(5.1710:00)患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。

護理措施（二）焦慮、恐懼鼓勵患者講出自身感受，給予針對性處理，介紹疾病有關知識，講解成功病例，鼓勵患者有戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價(5.1710:00)通過醫(yī)護人員的健康宣教及心理護理，患者心情舒暢，逐漸減輕了焦慮與恐懼心理。護理措施（三）協(xié)助做好生活護理1、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2、保持床單位干凈，平整，如有污染及時更換。3、加強巡視，協(xié)助其生活護理。4、留陪人一位。協(xié)助并指導患者進食、大小便。護理評價（5.17.10：00）患者不能下床，生活自理能力部分依賴。

護理措施潛在并發(fā)癥——出血1.監(jiān)測病情，應注意容易出血部位觀察患者有無生命體征及神態(tài)變化。禁止用手挖鼻和用牙簽剔牙。2.適量吃些粗纖維的食物，如新鮮蔬菜水果等。3.適量飲水，多排尿，注意會陰部衛(wèi)生。睡前用溫水清洗會陰部。護理評價（5.1710：00）未發(fā)生出血現(xiàn)象。護理措施并發(fā)癥——肺部感染長期臥床，不能有效咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎，針對這種情況，我們要指導患者進行有效的咳嗽、指導患者做深呼吸，進行呼吸肌功能鍛煉，如縮唇式呼吸（吹氣球），在病人咳嗽的全過程進行指導，加強扣背振動排痰。

翻身扣背1.由于患者長期臥床，久病體弱，咳嗽無力,護士應協(xié)助患者翻身及扣背，每2h1次。2.扣背時患者取側臥位或者坐位，由外向內，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前部，拍打時力度應均勻一致，每次3-5min。3.同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸，痰液由小氣管到大氣管，痰液隨即咳出。4.患者根據(jù)病情取適當體位。在餐前1～2h或餐后2h進行,每天2～3次,叩擊時間15～20min/次。5.具體方法為:叩擊的順序:背部(由下向上,由外向內)→脊柱→側胸→胸部。排痰后5～10min后進行氣管內吸痰或協(xié)助咯痰。護理評價（5.1710：00）患者咳嗽咳痰癥狀好轉。護理措施潛在并發(fā)癥：廢用性肌癥有關萎縮，下肢靜脈血栓形成。該患者右股骨骨折，活動受限，容易形成下肢靜脈血栓，對預防靜脈血栓，我們應該采取哪些護理措施1.進行患側肢體按摩，給予患肢主動及被動活動。2、臥床期間定時更換體位，并指導患者進行健側肢體的主動運動。3、避免在下肢，特別是患肢進行靜脈穿刺，避免在同一部位，同一靜脈反復穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。4、注意患者雙下肢有無色澤改變，水腫和肌肉有無深壓痛，如有應及時通知醫(yī)生。5、適當服用活血化瘀或抗凝藥物，預防性使用低分子肝素鈣。護理評價（5.1710：00）患者肢體活動良好，無下肢靜脈血栓形成。（五）減輕疼痛，增進舒適1、傾聽病人訴說，評估患者疼痛的原因、部位、性質、持續(xù)時間。2、創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境。3、指導患者使用放松技巧，如深呼吸、交談、看電視、聽音樂等。4、指導患者保持正確體位，肢體外展中立位。（六）功能鍛煉

功能鍛煉術后1—2周，以患肢肌肉收縮活動為主，功能鍛煉應循序漸進，以不感到疲勞和疼痛為主。術后2—4周逐漸被動活動髖關節(jié)，但屈伸不宜超過90度，并在初期的基礎上增加運動量和強度。5—12周，對癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復。6周內避免髖關節(jié)主動內收及屈曲，患肢負重須待12周臨床骨折愈合堅實之后才可確定。護理措施（七）針對預防心腦血管并發(fā)癥，我們采取以下一些護理措施：1、指導患者進低鹽低脂飲食。2、按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)痛劑，保證患者有足夠的休息和睡眠時間，必要時氧氣吸入，避免病人情緒激動。3、指導患者遵醫(yī)囑服藥。4、限制輸液速度，并控制輸液量。

長期臥床，不能有效咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎，針對這種情況，我們要指導患者進行有效的咳嗽、

指導患者做深呼吸，進行呼吸肌功能鍛煉，如縮唇式呼吸（吹氣球），在病人咳嗽的全過程進行指導，加強扣背振動排痰。

該患者右股骨骨折，活動受限，容易形成下肢靜脈血栓，對預防靜脈血栓，我們應該采取哪些護理