ACS患者出血評估、預防及處理主要內(nèi)容缺血與出血風險平衡是ACS患者抗血小板治療關鍵出血風險評估是制定ACS治療決策的重要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，規(guī)避ACS患者出血風險2015ESCNSTE-ACS指南尤其強調(diào)：

關注抗血小板治療中缺血與出血風險平衡的重要性500.16.04.03RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267–315.ACS患者的中高危出血風險高，且實際出血風險高于預期研究顯示，試驗組中高危院內(nèi)出血風險（CRUSADE評分＞30分）的患者比例達到41.4%，高于預期的40%（P＜0.001）ACS患者抗血小板治療的出血風險研究設計：一項納入89134例NSTEMI患者，分為試驗組（n=17857）和理論推倒對照組（n=71277)，應用CRUSADE評分進行抗血小板治療風險評估。試驗組理論對照組組主要出血風險（%）500.16.04.05Subherwal

S,

er

al.

Circulation.

2009;119(14):1873-82.ACS患者發(fā)生大出血風險高GRACE研究表明，ACS患者大出血的總體發(fā)生率高達3.9%數(shù)據(jù)根據(jù)來自24045名ACS患者的全球注冊(GRACE)進行分析。500.16.04.06MoscucciM，etal.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.消化道出血是ACS患者最常見的大出血GRACE研究結果顯示，其中消化道出血（GIB）最為常見，占所有大出血的31.5%MoscucciW,etal.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.研究設計：全球急性冠狀動脈事件注冊研究（GRACE研究）是目前世界上第一個對ACS患者進行的多國家、前瞻性的研究。通過對ACS住院患者臨床特征、治療情況、住院及出院后預后情況的調(diào)查，提高對ACS患者的治療水平。500.16.04.07ACS出血越嚴重患者死亡風險越高一項來自PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST臨床分析數(shù)據(jù)，納入26,452患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越嚴重，死亡風險越高。調(diào)整后的HR(95%CI)，包括年齡、性別、體重、隨機點、糖尿病、吸煙狀況、外周血管疾病、胸痛持續(xù)時間、Killip’s分類、入組時心肌梗死、心率、入組前用藥情況、收縮壓、治療方案?參考值出血嚴重程度未出血30天死亡率30d死亡率或心肌梗死6個月死亡率輕度出血1.0?1.61.31.4中度出血1.0?2.73.32.1嚴重出血1.0?10.65.67.5500.16.04.09RaoSV,etal.AmJCardiol.2005;96(9):1200-6.出血也是ACS患者遠期不良預后的獨立危險因素納入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四項研究共4834例ACS患者進行薈萃分析，采用TIMI出血事件定義。多因素回歸分析提示30天出血并發(fā)癥是1年死亡率的獨立預測因素，HR為2.96

對術后30天內(nèi)發(fā)生出血并發(fā)癥的患者隨訪1年，合并出血的ACS患者其死亡率明顯高于無出血者（14.1%vs3.3%）30內(nèi)發(fā)生出血2.96(1.96-4.48)

p<0.001NdrepepaG,etal.JAmCollCardiol.2008;51(7):690-7.500.16.04.10消化道出血顯著增加ACS患者早、遠期不良結局消化道出血是1年死亡、缺血事件的強獨立預測因子全因死亡心源性死亡MI復合缺血終點HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值<0.0001<0.00010.0470.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001ACUITY研究：2003-2005年，來自17個國家450個中心的13819例ACS患者，隨機接受一種抗凝治療（肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，比伐盧定+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，或比伐盧定單藥治療），旨在評估ACS患者消化道出血（GIB）發(fā)生率，預測因子和臨床結局。500.16.04.11NikolskyE,etal.JAmCollCardiol.2009;54(14):1293-302.大出血/輸血持續(xù)影響ACS遠期結局ACUITY研究中，對于ACS患者遠期死亡的影響再發(fā)MI：隨時間而減弱，30天已無顯著性大出血和非CABG相關輸血：存在持續(xù)影響，1年時仍具顯著性大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天*HR(95%CI)死亡P值0.512481632<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225再發(fā)MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天*輸血0-1天

2-7天

8-30天

>31天*HR(95%CI)MehranR,PocockSJ,StoneGW,etal.EurHeartJ.2009;30(12):1457-66.*隨訪至一年在ACUITY（急性導管術和急診介入治療篩選策略）試驗中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脈綜合征患者隨機接受肝素和一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑雙藥治療、比伐盧定和一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑雙藥治療、或比伐盧定單藥治療。400.2015.013.009500.16.04.13出血還會顯著降低ACS患者抗血小板治療依從性ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1個月；48.5%為ST段抬高ACS患者，隨訪1個月期間13.6%患者發(fā)生出血，96%的出血為內(nèi)出血或滋擾性出血，且因滋擾性出血或內(nèi)出血的停藥率更高。ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.2011;108(12):1710-3.采用Roy’s出血分類及定義：內(nèi)出血：血腫、鼻衄、口腔出血、陰道出血、黑便、眼睛出血、血尿及嘔血。滋擾性出血：容易瘀傷、小切口出血、瘀點及瘀斑。一項前瞻性多中心研究，納入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停藥情況，出血事件定義為嚴重出血、內(nèi)出血、滋擾性出血因滋擾性出血或內(nèi)出血停藥其他原因停藥15.3%4%P=0.03500.16.04.14因不依從或出血等因素中斷DAPT可顯著增加MACE風險達50%與持續(xù)DAPT治療相比，因不依從或出血而中斷DAPT治療者的2年MACE風險增加50%(校正HR=1.50,P=0.004)；中斷DAPT后早期風險最高(0-7天，校正HR=7.04)。醫(yī)生建議停用DAPT因手術等暫停DAPT因不依從或出血中斷DAPT持續(xù)DAPTMehranR,BaberU,StegPG,etal.TheLancet,2013,382(9906):1714-22.不同停藥模式相應的MACE風險MACE=主要心臟事件(心臟死亡/確定及可能的支架內(nèi)血栓/心梗/靶血管血運重建)校正因素包括：年齡、性別、是否為急性冠脈綜合征、地域、支架類型、置入支架數(shù)PARIS研究是一項評估PCI術后停用氯吡格雷+ASA雙抗治療(DAPT)模式與心血管風險相關性的前瞻性、觀察性研究。研究包含三類DAPT停藥模式(醫(yī)生建議停藥、因手術暫時停藥、因不依從或出血所致計劃外停藥)。術后1、6、12、24個月隨訪。500.16.04.15主要內(nèi)容缺血與出血風險平衡是ACS患者抗血小板治療關鍵出血風險評估是制定ACS治療決策的重要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，規(guī)避ACS患者出血風險2011年ESC指南：首次推薦CRUSADE評分對ACS患者的出血風險進行評估HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054指南推薦：采用既定的風險評估工具進行預后及出血風險評估（如GRACE、CRUSADE）（IB）HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.500.16.04.182015年ESC指南強調(diào)：出血風險評估是制定ACS治療決策重要組成部分RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267–315.指南推薦：結合病史、癥狀、體征以及其他相關體檢、ECG和實驗室檢查，給出基本診斷和初期缺血和出血危險分層（I,A）；使用確定的風險評分進行預后評估（I,B）；對接受冠脈造影的患者使用CRUSADE評分量化出血風險（IIb,B）2015ESCNSTE-ACS指南500.16.04.19CRUSADE評分可有效的評估出血風險CRUSADE出血評分計算器400.2015.013.020SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119(14):1873-82.500.16.04.21CRUSADE評分中高危以上患者，抗栓治療出血風險顯著增加≥2個抗栓藥物者的大出血率（%）極低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）極高危（31-40）P<0.001CRUSADE出血評分SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.500.16.04.22CRUSADE評分>30，每100個ACS患者即有7-11例院內(nèi)死亡大出血者的院內(nèi)死亡率（%）極低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）極高危（31-40）CRUSADE出血評分SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.500.16.04.23出血定義多樣性易混淆用藥安全性及療效評估

不同定義的出血，對于ACS患者30天死亡或MI的影響存在差異，可能混淆治療方案有效性的評估不同研究，大或嚴重出血發(fā)生率變異較大(范圍<1%～10%)，影響安全性評估30天死亡/MI500.16.04.25RaoSV,EikelboomJA,GrangerCB,etal.EurHeartJ.2007;28(10):1193-204.出血定義及報告標準化有助于改善研究間差異因不同臨床試驗中的出血定義不同，導致大出血發(fā)生率不同如標準劑量氯吡格雷試驗組的大出血發(fā)生率范圍從0.6%（COMMIT）到11.2%（PLATO）不等500.16.04.26QuinlanDJ,EikelboomJW,GoodmanSG,etal.EurHeartJ.2011;32(18):2256-65.綜合考慮缺血和出血相關危險因素，重視高危人群ACS缺血風險主要預測因素ACS出血風險主要預測因素老年患者、糖尿病和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應重視出血與缺血平衡BuenoH,Fernández-AvilésF.Heart2012;98:162-8.500.16.04.29STEMI患者中出血風險增加的特殊人群2012歐洲ST段抬高的心梗管理指南中提出：

因為對有效的抗血栓藥物和抗血小板藥物的需要，ACS患者直接行PCI與擇期行PCI手術的患者相比，出血風險更高且更為常見；

更強力的抗血栓藥物的使用通常伴隨著出血風險的增加；

女性通常具有較低的體重和更容易受到出血的傷害，這就是為什么抗血栓治療和它們的使用劑量更要密切關注出血風險；

ACS患者合并慢性腎臟疾病通常會因過量使用抗血栓藥物而增加出血的風險。500.16.04.30TaskForceonthemanagementofST-segmentelevationacutemyocardialinfarctionoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.優(yōu)化抗栓治療是ACS出血相關的重要可控性措施高齡女性慢性腎病貧血基線低體重卒中史糖尿病史高血壓史基線ST段變化磺達肝癸鈉比伐盧定單藥抗栓藥物的選擇較大尺寸鞘管侵入性操作操作持續(xù)時間經(jīng)骨動脈vs.經(jīng)橈動脈不可控因素潛在可控因素可控因素PhamPA,etal.VascHealthRiskManag.2011;7:551-567ACS患者出血發(fā)生的多種危險因素500.16.04.31ACS患者抗血小板治療發(fā)生出血后面臨的難題要不要停藥？是否輸血（或血小板）治療？ESC血栓工作組關于ACS和PCI相關出血的處理建議StegPG,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.2011ESC血栓工作組處理推薦小出血大出血輸血除非持續(xù)性，一般不需停藥（I,C）如胃腸道、腹膜后、顱內(nèi)及其他嚴重失血，若必要的干預不能控制出血，需中斷或中和抗血小板/抗凝治療；若局部干預能完全控制出血，則不必中斷；中斷抗栓治療時要權衡缺血事件風險，尤其是對于支架植入術后患者（I,C）。使臨床結局惡化，故僅能在個體化評估后方可考慮對于血液動力學穩(wěn)定、無明顯出血癥狀、HCT>25%、HGB>8g/dl的患者不考慮輸血（I,C）對CABG相關出血，可根據(jù)嚴重程度輸血或靜脈應用血管活性藥物，