CKD營養(yǎng)治療

進展與問題

CKD患者往往出現(xiàn)物質(zhì)代謝和營養(yǎng)狀況改變，既可加速腎功能不全進展，也是影響并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的重要因素。對CKD患者進行合理的營養(yǎng)干預(yù)，既可減少代謝產(chǎn)物蓄積，延緩腎功能不全的發(fā)展，還可維持機體的營養(yǎng)物質(zhì)需要，糾正營養(yǎng)不良，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。CKD患者的營養(yǎng)干預(yù)過程，需要綜合考慮對蛋白質(zhì)、能量、水、電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡等的糾正。營養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點CKD營養(yǎng)狀況的評估與營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)療法在CKD治療中的應(yīng)用CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題主要內(nèi)容CKD營養(yǎng)療法的發(fā)展史1976年，Mitch發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭呈進行性惡化過程，血清肌酐倒數(shù)(l/Scr)與時間呈線性關(guān)系，最后出現(xiàn)終末期腎病，臨床表現(xiàn)為尿毒癥綜合征。1981年，Brenner提出了慢性腎衰竭進展的高濾過理論，蛋白質(zhì)負荷可造成殘余腎單位高濾過，加重腎衰竭進一步惡化，這一發(fā)現(xiàn)重新引起了對慢性腎衰竭營養(yǎng)療法的重視。CKD營養(yǎng)療法的發(fā)展史

1989年，為了更科學(xué)地回答低蛋白飲食對CRF病人的長期營養(yǎng)及腎功能影響，美國健康研究院(NIH)主持進行了一項隨機、對照多中心臨床研究(MDRD試驗)。再分析報告證實低蛋白飲食可延緩慢性腎衰竭的進展，這一研究結(jié)果促進了CRF營養(yǎng)療法的開展。CKD營養(yǎng)療法的現(xiàn)狀現(xiàn)代營養(yǎng)療法在改善慢性腎衰患者營養(yǎng)狀況、提高患者生活質(zhì)量、延緩CRF進展及改善患者預(yù)后等方面均有其良好效果。但與CKD防治的客觀需求相比，營養(yǎng)治療的進展依然相對較緩，某些方面差距較大，尚待解決的問題不少。脂代謝糖代謝蛋白質(zhì)及氨基酸代謝酸堿失衡慢性腎臟病患者存在多種代謝紊亂慢性腎臟病存在多種代謝紊亂鈣磷代謝及甲旁亢

蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂時導(dǎo)致CKD臨床癥狀的主要原因之一，尿毒癥毒素大多數(shù)都是蛋白質(zhì)、氨基酸代謝產(chǎn)物或稱氮代謝產(chǎn)物，在氮質(zhì)蓄積的同時又存在著蛋白質(zhì)和支鏈氨基酸的缺乏，兩者互相影響而引起惡性循環(huán)。1、CKD患者普遍存在蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂蛋白質(zhì)毒性代謝產(chǎn)物尿素胍類化合物胺類吲哚酚類支鏈氨基酸缺乏肌肉體積等營養(yǎng)指標(biāo)與血漿支鏈氨基酸（尤其是纈氨酸）水平相關(guān)。腎血漿流量增加腎單位丟失腎小球濾過率降低原理:限制蛋白質(zhì)飲食&酮酸/氨基酸補充腎小球高濾過促進CKD的進展腎臟體積和重量增加腎小球濾過率增加蛋白尿排泄增加高蛋白攝入

腎小球纖維化腎功能減退蛋白尿促進CKD的進展CKD殘存腎單位腎小球的血流動力學(xué)腎小球濾過膜的選擇性濾過功能腎小球過度濾過的蛋白質(zhì)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致間質(zhì)損傷腎功能減退蛋白尿是促進CKD進展中重要決定因素球內(nèi)高壓腎小管重吸收改變破壞2、慢性腎臟病早期出現(xiàn)磷代謝紊亂

及甲狀旁腺功能亢進1,25(OH)2D3

系統(tǒng)毒性造血：貧血神經(jīng)：尿毒癥周圍神經(jīng)炎免疫：感染心血管：異常鈣化內(nèi)分泌代謝：胰島素抵抗，脂代謝紊亂其他：軟組織鈣化血鈣腎功能不全PTHPTH

骨病高轉(zhuǎn)化骨病低轉(zhuǎn)化骨病混合性骨病血磷甲狀旁腺慢性腎臟病多種因素引發(fā)脂代謝紊亂慢性腎臟病脂質(zhì)清除胰島素代謝異常apoA1甘油三酯膽固醇?；D(zhuǎn)移酶LDL脂蛋白脂酶活性HDL成熟障礙血脂代謝紊亂肝臟LDL受體對LDL清除Lp(a)當(dāng)代腎臟病學(xué)第18章240-242ApoBGFRAmJKidneyDis.2005Jun;45(6):978-93代謝性酸中毒當(dāng)GFR較正常水平下降20-25%時4、代謝性酸中毒：CKD患者不容忽視的問題代謝性酸中毒慢性腎臟病氨的產(chǎn)生碳酸氫鹽損失泌H+功能受損酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙CKD多種因素導(dǎo)致酸中毒5、葡萄糖代謝異常尿毒癥毒素潴留CRF↑抑制糖代謝酶活性葡萄糖儲存減少葡萄糖氧化減弱糖異生受抑胰島素抵抗胰島素清除降低尿毒癥胰島素清除減少含氮廢物堆積肌肉攝取葡萄糖減少代謝性酸中毒等胰島素抵抗高胰島素血癥6、內(nèi)分泌功能異常性腺功能異常胰島素抵抗高胰高素血癥甲狀旁腺激素升高促紅素生成減少蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良食欲減退：含氮產(chǎn)物堆積，瘦素水平升高(2)蛋白質(zhì)合成代謝減少，分解代謝增加代謝性酸中毒：促進肌肉蛋白質(zhì)降解微炎癥狀態(tài)內(nèi)分泌功能紊亂：胰島素抵抗、高胰高糖素血癥、甲狀旁腺激素增高(3)透析中營養(yǎng)素丟失：蛋白質(zhì)、氨基酸、多肽多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I養(yǎng)不良營養(yǎng)不良營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低

*尿毒癥食欲減退*透析過程*酸中毒*并發(fā)癥*胃腸道不適*抑郁狀態(tài)*腦病*社會經(jīng)濟原因高分解代謝

*相關(guān)疾病*炎癥狀態(tài)*透析過程本身*酸中毒*內(nèi)分泌失調(diào)透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失

*氨基酸*肽*蛋白質(zhì)*葡萄糖NKFK/DOQI2000常用成人人體測量指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)計算方法評價標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)體重百分比（SBW%）SBW%=體重(kg)/[身高(cm)-105]SBW=身高(cm)-105(Broca改良公式)<80%：嚴重消瘦80%~90%：消瘦100%±10%：正常110%~120%：超重>120%：肥胖體重指數(shù)#（BMI）BMI=體重(kg)/身高(m2)<18.5:體重過輕18.5~23.9：正常24~27.9：超重≥28：肥胖肱三頭肌皮褶厚度*（TSF）正常值：男12.5mm,女16.5mm>120%:肥胖90%~120%:正常80%~90%:輕度體脂消耗60%~80%:中度體脂消耗<60%:重度體脂消耗上臂中部肌圍#（MAMC）MAMC=MAC(cm)-3.14*TSF(cm)(MAC：上臂中部周徑；TSF：肱三頭肌皮褶厚度)正常值：男25.3cm,女23.2cm>90%:正常80%~90%:輕度體脂消耗60%~80%:中度體脂消耗<60%:重度體脂消耗#美國標(biāo)準(zhǔn)；*中國標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)評估人體測量法生化指標(biāo)主觀綜合性營養(yǎng)評估法（SGA）其他慢性腎衰常用營養(yǎng)檢測指標(biāo)及其臨床意義（NKF-K/DOQI指南）指標(biāo)正常參考值意義白蛋白35~55g/L目標(biāo)值≥40g/L前白蛋白0.28~0.36g/L<0.3g/L應(yīng)行PEM評估轉(zhuǎn)鐵蛋白2.6~4.3g/L對個體營養(yǎng)狀況評價價值不大肌酐-透析前或平穩(wěn)的肌酐<884umol/L者行PEM評估總膽固醇2.8~5.7mmol/L<3.9~4.7mmol/L或處于下降趨勢者應(yīng)檢查是否存在營養(yǎng)不良生化指標(biāo)營養(yǎng)評估人體測量法生化指標(biāo)主觀綜合性營養(yǎng)評估法（SGA）其他主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA)2000年，NKF-K/DOQI指南推薦SGA用于維持性透析患者的營養(yǎng)評估根據(jù)SGA可將患者的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)良好(A)輕中度營養(yǎng)不良(B)重度營養(yǎng)不良(C)SGA是唯一包括功能活動情況的營養(yǎng)評估方法，在臨床上被廣泛應(yīng)用于透析患者的營養(yǎng)狀況主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA)

目前7分制的SGA法是廣泛應(yīng)用的一種，是NKF-K/DOQI指南推薦的方法。對患者最近6個月內(nèi)體重變化、食欲、皮下脂肪和肌肉體積等4方面進行7分制評分：1~2分：嚴重營養(yǎng)不良；3~5分：中度至輕度營養(yǎng)不良；6~7分：正常營養(yǎng)狀況營養(yǎng)評估人體測量法生化指標(biāo)主觀綜合性營養(yǎng)評估法（SGA）其他氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量生物電阻抗分析雙能線吸收測量法營養(yǎng)評估

綜上所述，目前尚缺乏評價CKD患者營養(yǎng)狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)采用多種方法進行評估，并進行綜合分析。目前NKF-K/DOQI指南的營養(yǎng)監(jiān)測方案如下表：NKF-K/DOQI指南推薦用于維持性透析患者的營養(yǎng)檢測指標(biāo)分類測量測量最小頻率常規(guī)測量指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的血白蛋白每月1次日常的透析后體重(HD)每月1次或通常排空腹透液后體重(PD)標(biāo)準(zhǔn)體重每4個月1次SGA每6個月1次飲食記錄每6個月1次nPNA每3~4個月1次進一步測量指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的血前白蛋白必要時皮褶厚度必要時臂中部肌群直徑、周徑和面積必要時雙能X線吸收儀測量法(DXA)必要時臨床有用的指標(biāo)（若低則提示需要進行更詳盡的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀況的評估）透析前或穩(wěn)定的肌酐必要時尿素氮必要時膽固醇必要時肌酐指數(shù)必要時營養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點CKD營養(yǎng)狀況的評估與營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)療法在CKD治療中的應(yīng)用CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題主要內(nèi)容改善營養(yǎng)攝入的措施對明顯營養(yǎng)不良或能量攝入不足的患者，不推薦限制蛋白質(zhì)攝入增加調(diào)味劑治療胃輕癱和其他消化道疾病加強血糖控制糾正電解質(zhì)失衡提供軟硬適合的食物評估和治療抑郁癥一、飲食管理二、預(yù)防營養(yǎng)不良的綜合性治療充分透析：充分清除毒素，增加食欲，改善代謝紊亂糾正酸中毒：代謝性酸中毒是CRF蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的主要原因抗炎藥物：干預(yù)患者營養(yǎng)不良，包括他汀類、RAS系統(tǒng)抑制劑激素：①大量試驗研究顯示，重組人生長因子可提高血清胰島素樣生長因子，促進蛋白在合成；②重組人促紅細胞生成素對營養(yǎng)不良也有重要作用。三、CKD的蛋白質(zhì)營養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者低蛋白飲食蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療方案透析患者傳統(tǒng)的低蛋白飲食(LPD):0.6g/kg理想體重/天每天最小的蛋白質(zhì)需要量其中50%以上必須為優(yōu)質(zhì)蛋白限制蛋白質(zhì)攝入外，補充支鏈氨基酸等必須需氨基酸也有其重要價值30-35kcal/kg理想體重/天低蛋白飲食配合酮酸/氨基酸S(V)LPD:0.3-0.4g/kg理想體重/天或0.6g/kg理想體重/天CKD患者的營養(yǎng)治療限制蛋白質(zhì)飲食的特征低蛋白飲食要求1.在降低氮攝入的同時，必須維持氮的平衡2.攝入的飲食包含足夠的必需氨基酸3.含足夠的熱量4.可口5.費用不高三、CKD的蛋白質(zhì)營養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者低蛋白飲食蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療方案透析患者CKD開始低蛋白飲食治療的時間及方案分期12

34

5ESRD(<15)

腎衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百萬人口

蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)0.8/0.60.12(1片開同/5kg體重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白飲食低蛋白飲食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12開放飲食+酮酸<慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識>2005修訂版合并營養(yǎng)不良的HD,CAPD低蛋白飲食+酮酸的益處補充機體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝減少蛋白尿排泄，延緩CKD進展《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》任何一個中度或重度CKD患者應(yīng)該從限制蛋白質(zhì)飲食合并酮酸/氨基酸治療中獲益飲食成分及其分配飲食成分分配量熱量理想體重35kcal/d

男子>10460kj/d(2500kcal/d)

女子>8368kj/d(2000kcal/d)蛋白質(zhì)0.6g高生物效價蛋白/(kg.d)脂肪110g/d(不飽和/飽和>1，膽固醇<300mg/d)碳水化合物320g/d(復(fù)合的)低蛋白飲食中的營養(yǎng)監(jiān)測

指標(biāo)營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白濃度<40g/L血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度<2g/LIGF-1濃度<2μg/L血清前白蛋白濃度<300mg/L血漿氨基酸濃度不正常血清肌酐濃度與尿毒癥癥狀不相稱地降低持續(xù)地體重減輕或低于理想體重(85%)影響患者順應(yīng)性的因素順應(yīng)性患者的鼓勵社會問題飲食的實用性-限制的范圍-個人飲食習(xí)慣-當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣營養(yǎng)師內(nèi)科醫(yī)生/

腎臟科醫(yī)生三、CKD的蛋白質(zhì)營養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者低蛋白飲食蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療方案透析患者

Adeqacydialysis透析治療的目標(biāo)Kt/V足夠的溶質(zhì)清除包括小分子和較大的分子足夠的超濾血壓控制、水電解質(zhì)平衡

控制炎癥和心血管疾病的發(fā)生

控制鈣磷代謝平衡維持PTH正常水平具有充分的營養(yǎng)？

糾正代謝性酸中毒把貧血減少到最小程度控制血脂常規(guī)透析患者熱量和蛋白質(zhì)攝入推薦量透析方式中國NKF-K/DOQI、ADAESPENEBPG蛋白質(zhì)攝入g/(kg?d)HD1.21.2(HBV>50%)1.2~1.4(HBV>50%)>1.1CAPD1.2~1.31.2~1.3(HBV>50%)1.2~1.5(HBV>50%)>1.2熱量攝入kcal/(kg?d)HD和CAPD<60歲:35<60歲:35≥3530~35(HD)>60歲:30~35>60歲:30~35≥3535(PD)HBV.高生物價蛋白；HD.血液透析；CAPD.腹膜透析；ESPEN2006年歐洲臨床營養(yǎng)代謝學(xué)會；EBPG2007年歐洲最近實踐指南四、營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)不能進食而腸道仍保持功能的患者，應(yīng)首選管飼腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)血液透析患者：血液透析過程中從患者血液回路中輸入葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等營養(yǎng)制劑腹膜透析患者經(jīng)腹腔給予氨基酸：2L含1.1%氨基酸的透析液在腹腔內(nèi)保留5~6h，可凈吸收17~18g氨基酸五、其他營養(yǎng)素補充與干預(yù)糖類（碳水化合物）增加碳水化合物是保證熱量供應(yīng)的關(guān)鍵，為改善糖和脂肪代謝，應(yīng)鼓勵患者攝入碳水化合物復(fù)合物而不是單純碳水化合物。糖尿病患者應(yīng)通過加強血糖監(jiān)測和調(diào)整胰島素的應(yīng)用，維持血糖平衡。五、其他營養(yǎng)素補充與干預(yù)脂類脂類代謝異常是CKD患者并發(fā)心血管疾病的主要危險因素之一，調(diào)節(jié)飲食中的脂類成分，降低高血脂癥對減少心血管疾病并發(fā)癥及延緩腎功能減退有益。五、其他營養(yǎng)素補充與干預(yù)肉堿臨床上常用左旋肉堿治療CKD患者的代謝障礙，如高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥和EPO抵抗的貧血等，也用于治療透析患者的多種并發(fā)癥。大量臨床試驗證實，左旋肉堿可改善脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗，改善鈣磷、骨骼肌及骨骼代謝，糾正腎性貧血。氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)等，減少心血管并發(fā)癥。慢性腎臟病磷代謝紊亂常規(guī)治療限磷飲食（V）LPD+酮酸?磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣、酮酸不含鈣的磷結(jié)合劑:碳酸鑭慢性腎病的調(diào)脂治療改變生活方式藥物治療他汀類：辛伐他汀氯貝丁酯類及苯氧乙酸類氯貝丁酯，非諾貝特?zé)熕犷悾簾熕峒〈减ヒ种颇懝檀嘉疹悾嚎紒硐┌返绕渌簛営退?，酮?/p>

糾正酸中毒尿毒癥患者每天產(chǎn)生的氫離子與正常人相似（1mmol/kgbw）,由于腎小球濾過率降低和腎小管酸化功能障礙引起代謝酸中毒.代謝性酸中毒分為輕度(CO2CP:22-15mmol),中度(CO2CP:8-14mmol),重度(CO2CP:<8mmol).代謝性酸中毒的治療:碳酸氫鈉,低蛋白飲食+酮酸復(fù)診頻率－CRF門診患者必須每4-6周復(fù)診一次(依據(jù)CRF進展和開同用藥劑量而有不同)營養(yǎng)師需要檢查的指標(biāo)－所有人體測量參數(shù)和－飲食建議(例如：熱卡攝入，蛋白限制，碳水化合物，脂肪，鉀,鈉等)，提供病人食譜計劃腎內(nèi)科醫(yī)生需檢查的指標(biāo)－血尿指標(biāo)(尿素，肌酐，白蛋白等)