IV期初始可切除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者

的診斷與治療SACN.OXA.17.06.4000dExp.date:2018.12

患者，男，50歲因“右上腹隱痛5月余”入院患者5月余前無明顯誘因感右上腹隱痛，為陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作，可自發(fā)緩解，與進(jìn)食、排便、體位變動(dòng)無關(guān)，無腰背部放射痛，胃納稍差，二便正常，5個(gè)月內(nèi)體重減輕約5公斤既往體健，否認(rèn)心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等疾病否認(rèn)腫瘤家族史查體：ECOG

1分，淺表淋巴結(jié)未捫及，心肺（-），腹平軟，全腹部無壓痛，腸鳴音正常，肛檢未捫及明顯腫塊病史及查體體力狀態(tài)評(píng)估ECOG評(píng)分與KPS評(píng)分比較ECOG（WHO）評(píng)分評(píng)分Karnosky正?；顒?dòng)0100正常、無癥狀和體征有癥狀，但幾乎完全可自由行動(dòng)190能進(jìn)行正常生活，有一些癥狀或體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正常生活，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正?；顒?dòng)或體征有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過50%260偶爾需要扶助，但大多數(shù)時(shí)間可自理50常需人幫助或醫(yī)療護(hù)理需要臥床，臥床時(shí)間白天都超過50%340生活不能自理，需要特別護(hù)理和幫助30生活嚴(yán)重不能自理，須住院，但無死亡危險(xiǎn)臥床不起420危重，需住院積極支持治療10病危，鄰近死亡死亡50死亡腹部B超：肝右葉可見多個(gè)低回聲，大者約34mm*28mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均勻，考慮實(shí)性占位性病變結(jié)腸鏡檢查：升結(jié)腸近肝曲隆起潰瘍型新生物，腸鏡可通過活檢病理：升結(jié)腸腺癌鋇劑灌腸檢查：輔助檢查患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿經(jīng)濟(jì)情況一般，參加新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)其他基于上述信息，下一步檢查中患者暫不需要進(jìn)行的檢查是哪項(xiàng)（單選）？胸部、腹部、盆腔CT腫瘤基因檢測（RAS及BRAF）PET-CT互動(dòng)問題1同時(shí)性轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷檢查和處理懷疑或確診的同時(shí)轉(zhuǎn)移性腺癌（任何T，任何N，M1）結(jié)腸鏡檢查胸/腹/盆腔CT全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化檢查CEA腫瘤基因檢測RAS（KRAS外顯子2以及非外顯子2，以及NRAS）以及BRAF如臨床上有指征可行穿刺活檢外科醫(yī)生認(rèn)為可能根治性切除的M1患者可考慮使用PET-CT多學(xué)科專家聯(lián)合評(píng)價(jià)，包括一名在肝膽和肺的轉(zhuǎn)移瘤切除方面有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科專家????什么時(shí)候進(jìn)行PET-CT檢查？專家組強(qiáng)烈反對(duì)常規(guī)使用PET/CT掃描作為分期、基線影像檢查或常規(guī)隨訪檢查，僅推薦對(duì)于術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)潛在可根治性切除的M1轉(zhuǎn)移灶時(shí)，考慮使用PET/CT基線掃描，以確定是否存在未發(fā)現(xiàn)的病灶，以避免不必要的手術(shù)治療專家組也強(qiáng)調(diào)不應(yīng)采用PET/CT來評(píng)價(jià)化療的效果（因?yàn)闀?huì)有暫時(shí)的陰性和假陽性）腹盆腔增強(qiáng)CT：升結(jié)腸近肝曲腸管管壁不規(guī)則增厚，明顯強(qiáng)化，管腔狹窄，最厚約25mm；鄰近系膜淋巴結(jié)腫大強(qiáng)化，直徑約15mm患者輔助檢查結(jié)果患者輔助檢查結(jié)果肝臟增強(qiáng)MRI完善基因檢測：RAS野生型BRAF野生型微衛(wèi)星穩(wěn)定：MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)HER-2（-）UGT1A1*28TA6/7突變型UGT1A1*6G/G野生型患者基因檢測結(jié)果患者的術(shù)前診斷和臨床分期右半結(jié)腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（cT4N+M1a,

IVa期）50%25%ADAMR,etal.Oncologist.2012;17:1225-39.VanCutsemE,etal.AnnOncol2010;21(S5):v93.TanakaK,IchikawaY.IntJClinOncol2011;16:452-463.約50%的CRC患者會(huì)發(fā)展成為肝轉(zhuǎn)移約25%的患者初次診斷時(shí)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移20-30%患者，肝臟是唯一的轉(zhuǎn)移部位>50%結(jié)直腸癌死亡患者伴有肝轉(zhuǎn)移：主要致死原因肝臟是結(jié)直腸癌最常見轉(zhuǎn)移部位肝轉(zhuǎn)移灶切除可顯著改善生存狀態(tài)mOS（月）5年OS（%）

切除56.342.5%未切除26.718.4%HR0.35P值<0·001100時(shí)間(月)012243648607220406080Overallsurvival(%)肝病灶切除0未行肝病灶切除確診肝轉(zhuǎn)移12月內(nèi)是否行肝切除顯著影響預(yù)后MorrisEJ,etal.BrJSurg.2010;97(7):1110-8.EricVanCutsem,etal.EJC2006;42:2212-2221蔡建強(qiáng).結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療策略與實(shí)踐.人民衛(wèi)生出版社2013年第1版.姑息性治療治愈性治療（手術(shù)）生存率治愈性治療姑息性治療不進(jìn)行治療時(shí)間肝病灶切除是目前唯一可能治愈的手段：5年OS≈50%，10年OS≈20%然而，復(fù)發(fā)卻較為常見：75%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期化療或能降低復(fù)發(fā)、延長生存時(shí)間治愈性治療顯著提高長期生存功能可切除性保留足夠的殘余肝體積（FLR）（正常肝臟的20%,化療后肝臟的30%）有/無肝臟疾病患者的殘余肝需有足夠的功能技術(shù)可切除性可達(dá)到R0切除能夠保留連續(xù)兩個(gè)肝段能夠保留足夠的血供及膽道引流

肝切除的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)AdamsRB,etal.HPB(Oxford)2013;15:91–103肝轉(zhuǎn)移可切除性的全面評(píng)估NCCNcoloncancerguideline2017V1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診：包括腫瘤外科（即，應(yīng)該有一位肝臟外科醫(yī)生參與肝轉(zhuǎn)移瘤患者的討論）來評(píng)估切除的可能性判定肝轉(zhuǎn)移瘤是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)在于：保留足夠正常肝儲(chǔ)備功能的基礎(chǔ)上是否能獲得陰性的手術(shù)切緣可切除性終點(diǎn)關(guān)注的是：腫瘤通過手術(shù)獲得治愈的潛在可能性患者的可切除性評(píng)價(jià)原發(fā)灶：可切除轉(zhuǎn)移灶：技術(shù)上可切除如何制定初始可切除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的具體治療方案？

BernardNordlingeretal.Lancet2008;371(9617):1007-1016NordingerB,etal,LancetOncol,October11,2013FOLFOX4N=182手術(shù)N=182Rn=364潛在可切除肝轉(zhuǎn)移1-4個(gè)病灶，無肝外轉(zhuǎn)移6個(gè)周期（3個(gè)月）手術(shù)FOLFOX46個(gè)周期（3個(gè)月）主要終點(diǎn)：PFS次要終點(diǎn)：OS,RR,安全性，可切除率可切除肝轉(zhuǎn)移圍手術(shù)期治療:EORTC40983研究初始可切除mCRC的治療原則預(yù)后信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)FOLFOX圍手術(shù)期化療（或最好的全身治療方案）FOLFOX圍手術(shù)期化療不做術(shù)前化療（或潛在的輔助化療）轉(zhuǎn)化治療用最好的全身治療方案差好極好容易困難預(yù)后因素：多個(gè)轉(zhuǎn)移灶最大徑≥5cm原發(fā)灶切除距離轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)間（同時(shí)性轉(zhuǎn)移為0）原發(fā)瘤淋巴結(jié)陽性腫瘤標(biāo)記物（CEA）升高新輔助化療：給予一個(gè)“生物學(xué)等待窗”甄別快速進(jìn)展者，避免不必要的手術(shù)/局部治療VanCutsemetal.AnnalsofOncology0:1–38,2016;2016年ESMO指南提出初始可切除mCRC圍手術(shù)期治療要從“手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”和“腫瘤學(xué)預(yù)后因素”兩個(gè)維度進(jìn)行考量，部分伴不良因素者應(yīng)使用最好的全身治療方案，如：兩藥化療+靶向（Cet,Bev），或三藥化療±Bev可切除結(jié)腸癌同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移的治療原則結(jié)腸切除術(shù)，同期或分期切除肝或肺轉(zhuǎn)移瘤（推薦）和/或局部治療或

新輔助治療（2-3個(gè)月）FOLFIOX（推薦）或CapeOx（推薦）或FOLFIRI（2B類證據(jù)）隨后同期或分期行結(jié)腸切除術(shù)及轉(zhuǎn)移瘤切除或結(jié)腸切除術(shù)，隨后化療（2-3個(gè)月）FOLFOX（推薦）或CapeOx（推薦）或FOLFIRI（2B類證據(jù)）,隨后轉(zhuǎn)移瘤分期切除FOLFOX（推薦）或CapeOx（推薦）或FLOX或卡培他濱或5-FU/LV（推薦圍手術(shù)期治療共6個(gè)月）治療輔助治療NCCN指南2017版進(jìn)一步明確FOLFOX/CapeOX為優(yōu)選的新輔助化療方案新輔助化療方案中刪除靶向藥物多學(xué)科診療意見患者診斷：右半結(jié)腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（cT4N+M1a,

IVa期）病灶評(píng)估：原發(fā)灶可切除，轉(zhuǎn)移灶技術(shù)上可切除治療方案：FOLFOX方案圍手術(shù)期化療FOLFOX方案新輔助化療6個(gè)周期后再評(píng)價(jià)CEA降至9.34ng/mL，CA19-9降至正常：34.48ng/mL肝轉(zhuǎn)移灶：腫瘤退縮（PR），可R0切除T2治療前6周期后同期行右半結(jié)腸癌根治術(shù)+肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)術(shù)后病理：升結(jié)腸中分化管狀-絨毛狀腺癌，侵及腸壁全層，伴腸系膜淋巴結(jié)（1/17），神經(jīng)及脈管未見浸潤，結(jié)腸斷端，回腸斷端及闌尾未見癌累及；另送3塊肝臟組織見癌轉(zhuǎn)移，腫塊最大為1.0*0.8cm，肝臟切緣未見癌殘留；免疫組化：hMLH1（+），hMSH2（+），hMSH6（+），PMS2（+），HER2（-）TRG分級(jí)：2級(jí)術(shù)后分期pT3N1M1a，IVa期，肝轉(zhuǎn)移術(shù)后行FOLFOX方案輔助化療6個(gè)周期手術(shù)、術(shù)后分期及后續(xù)治療腸癌術(shù)后病理肝轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后病理術(shù)后隨訪病史和體檢，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年CEA檢測，頭2年每3-6個(gè)月1次，然后每6個(gè)月1次，共3-5年胸/腹/盆腔CT，每3~6個(gè)月1次，持續(xù)2年，然后每6~12個(gè)月1次，總共5年1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，如果術(shù)前因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后3-6個(gè)月檢查若發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤，需在1年內(nèi)