十三病區(qū)：侯貝貝隱球菌腦膜炎1新型隱球菌（CrytococcusNeofonmans）又名溶組織酵母菌(TorulaHistolytica)是土壤，鴿類(lèi)，牛乳、水果等的腐生菌，也可存在人口腔中，可侵犯人和動(dòng)物。對(duì)人類(lèi)而言，它通常是條件致病菌。本菌在組織液或培養(yǎng)物中呈較大球形，直徑可達(dá)5-20um，菌體周?chē)蟹屎竦那v膜，折光性強(qiáng)，一般染料不易著色難以發(fā)現(xiàn)，稱(chēng)隱球菌

。2隱球菌病作為一種深部真菌病，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，約占隱球菌感染的80%，預(yù)后嚴(yán)重，死亡率高。致病菌主要是新生隱球菌，新生隱球菌有3個(gè)變種，即新生變種(varneoformans)、格特變種(vargattii)和上海變種(shanghaiensis)What?7（二）傳播途徑：5傳播途徑感染部位鴿糞水果土壤等人體呼吸道皮膚、消化道或血液腦膜傳染源一些正常人體內(nèi)存在病原菌，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能異常者易感染或發(fā)病肺血腦屏障傳播途徑：6分類(lèi)：1吸入空氣中的孢子，此為主要途徑，隱球菌孢子經(jīng)肺到腦部2創(chuàng)傷性皮膚接種3吃進(jìn)帶菌食物，經(jīng)腸道播散全身引起感染。

8可出現(xiàn)淡漠、意識(shí)障礙、抽搐或偏癱。病理反射陽(yáng)性。累及聽(tīng)神經(jīng)可出現(xiàn)視力模糊、畏光、眼球后疼痛，聽(tīng)力下降。垂?；颊呖沙霈F(xiàn)腦疝?；颊哳^痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、煩躁和性格改變，體檢可發(fā)現(xiàn)步態(tài)蹣跚，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性。在老人可表現(xiàn)為癡呆起病緩慢，病初癥狀不明顯，常有頭痛，可位于前額、雙側(cè)顳部、枕后或眼眶后，多為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴低熱或不發(fā)熱起病初期數(shù)周之內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展（四）臨床表現(xiàn)：9腦脊液壓力明顯增高；外觀(guān)澄或稍混濁；細(xì)胞數(shù)（40～400）×106/L，淋巴細(xì)胞為主；個(gè)別患者大于500。蛋白輕到中度升高，糖氯化物下降1常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查2腦脊液檢查3病原學(xué)檢查4血清學(xué)檢查新型隱球菌莢膜多糖抗原在腦脊液的陽(yáng)性率幾乎達(dá)100％，血清為75％，抗原滴度與嚴(yán)重性平行。腦脊液標(biāo)本中分離出新型隱球菌為診斷最好方法，可墨汁染色鏡檢。真菌培養(yǎng)2－3天可見(jiàn)菌落，連續(xù)6周沒(méi)有菌落為陰性血常規(guī)大多正常，部分患者可由淋巴細(xì)胞比例增高，輕到中度貧血。血沉可正?；蜉p度增加（五）輔助檢查：5影像學(xué)檢查CT

和MRI可幫助診斷腦積水。多數(shù)患者的肺部X線(xiàn)檢查可有異常，可類(lèi)似于結(jié)核樣病灶，肺炎樣改變或肺部占位樣病灶。（A）顱腦MRI顯示在FLAIR序列中的小腦高密度影（液體衰減翻轉(zhuǎn)復(fù)原）（B）T1加權(quán)MRI中腦膜造影劑增強(qiáng)影（箭頭所指）（C）印度墨汁染色（D）真菌培養(yǎng)（E）腦脊液革蘭氏染色呈陽(yáng)性?xún)尚悦顾谺鞘內(nèi)注射可使腦脊液中直接達(dá)到較高的抑菌濃度，對(duì)重癥病例尤為適用。應(yīng)用時(shí)一般以0.1～1mg與地塞米松1～2mg及適量腦脊液混勻后緩慢注入，每周1～3次。鞘內(nèi)注射兩性霉素B可能出現(xiàn)化學(xué)性腦膜炎、頭痛加劇、腿痛、大小便困難、蛛網(wǎng)膜黏連、休克等較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2.AMB脂質(zhì)體

近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于臨床，它將兩性霉素B(AMB)摻入脂質(zhì)體中，使其凝聚狀態(tài)發(fā)生變化，從而使成為單體的兩性霉素B(AMB)在體內(nèi)緩慢釋放，增加感染灶內(nèi)的兩性霉素B(AMB)濃度，提高療效并降低對(duì)機(jī)體的毒性。AMB脂質(zhì)體最大的機(jī)體耐受量可達(dá)25mg/(kg·d)，而兩性霉素B(AMB)最大用1mg/(kg·d)。嚴(yán)重病例可合并椎管內(nèi)注射，首次劑量為0.05～0.1mg，用3～5ml自體腦脊液稀釋后，加入1～2mg地塞米松緩慢注入，以后每次增加0.05～0.1mg，每周1～3次。此方法可迅速減少腦脊液中隱球菌數(shù)目，緩解顱內(nèi)高壓癥狀，副作用為發(fā)熱、下肢麻木、一過(guò)性小便潴留、下肢疼痛無(wú)力等。目前認(rèn)為仍有20%～30%患者對(duì)AMB治療效果差，因此，主張聯(lián)合應(yīng)用氟康唑或5氟胞嘧啶(5FC)。參見(jiàn)網(wǎng)絡(luò)資料

為廣譜抗真菌藥，耐藥性好，口服吸收良好。該藥易通過(guò)血-腦脊液屏障，腦脊液中濃度可達(dá)血漿中80%左右，對(duì)隱球菌腦膜炎有特效，是艾滋病合并隱球菌腦膜炎患者的首選藥?？煽诜蜢o脈滴注，每天200～400mg，每日1次口服，5~10天血藥濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)，療程一般6~12個(gè)月。副作用較輕，主要為惡心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣及皮疹等。國(guó)內(nèi)姚志榮等1998年報(bào)道一組應(yīng)用二期療法治療10例隱球菌性腦膜炎患者，前期兩性霉素B(AMB)靜脈滴注合并鞘內(nèi)注射，同時(shí)給予氟康唑，至腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)應(yīng)用氟康唑100～200mg口服維持，直至CSF直接鏡檢連續(xù)3次陰性后停藥，結(jié)果10例患者均痊愈，無(wú)復(fù)發(fā)。3.氟康唑二）.對(duì)癥及全身支持治療

（1.）顱內(nèi)壓增高可使用脫水劑（2.）腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)（3.）患者的營(yíng)養(yǎng)支持：蛋白維持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（七）護(hù)理1一般護(hù)理2頭痛護(hù)理3嘔吐護(hù)理4用藥護(hù)理5飲食及生活護(hù)理6心理護(hù)理7出院指導(dǎo)

1.一般護(hù)理

將病人置于安靜病室，臥床休息，床頭抬高150～300，減少探視。保持室內(nèi)光線(xiàn)柔和。各項(xiàng)操作輕柔、緩慢，避免噪雜，防止對(duì)病人造成不良刺激。指導(dǎo)家屬陪護(hù)時(shí)減少與病人談話(huà)時(shí)間，使其充分休息。病人因反復(fù)出現(xiàn)昏迷，嚴(yán)格按昏迷病人護(hù)理，取頭偏一側(cè)臥位，床邊備吸引器，保持呼吸道通暢。上床檔，每2小時(shí)翻身拍背，及時(shí)處理二便，保持床單元及皮膚整潔、干燥，遵醫(yī)囑保證液體入量。

3、嘔吐的護(hù)理

劇烈頭痛時(shí)常伴發(fā)嘔吐，病人嘔吐均非噴射狀，與進(jìn)食有關(guān)，表現(xiàn)為進(jìn)食后即吐。注意觀(guān)察嘔吐次數(shù)、量及誘發(fā)原因、伴發(fā)癥狀等。嘔吐時(shí)指導(dǎo)病人側(cè)臥，頭偏一側(cè)，防止嘔吐物嗆入氣管。協(xié)助清理污物，保持衣被整潔。嘔吐后予溫開(kāi)水漱口。安慰病人，告知并使其了解嘔吐為本病常見(jiàn)癥狀以減輕病人恐懼、煩躁心理。備好卷紙等用品。頻繁嘔吐、脫水等可致電解質(zhì)紊亂，應(yīng)定期進(jìn)行血生化檢查，檢測(cè)血鉀、血鈉等，并配合用藥。

4.用藥護(hù)理

#隱球菌性腦膜炎患者均有不同程度的顱內(nèi)壓升高癥狀，出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥狀應(yīng)立即應(yīng)用高滲脫水劑治療。脫水治療時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者的血壓、脈搏、呼吸、心跳等基礎(chǔ)生命體征，加強(qiáng)臨床觀(guān)察，注意患者是否出現(xiàn)嘔吐、疼痛等癥狀。

#采用深靜脈置管，做好管道維護(hù)。輸液結(jié)束后應(yīng)用生理鹽水沖管，并用肝素鹽水

2-4ml封管，以防高滲液對(duì)血管造成損傷及微血栓形成。

#實(shí)施腦脊液穿刺時(shí)，要提前準(zhǔn)備好穿刺包，耐心給患者解釋腰穿的必要性，講解操作過(guò)程及意義，對(duì)情緒不穩(wěn)定的患者應(yīng)給予適量的鎮(zhèn)靜劑，術(shù)中藥物注入后，應(yīng)密切關(guān)注患者的變化，穿刺結(jié)束后，給予患者去枕平臥休息6h，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)其的觀(guān)察，嚴(yán)密注意是否有顱壓降低的情況出現(xiàn)。兩性霉素B副作用觀(guān)察及護(hù)理：毒副作用：常見(jiàn)高熱、寒戰(zhàn)、血栓性靜脈炎、頭痛、嘔吐、血壓降低、低鉀血癥、氮質(zhì)血癥等，偶可出現(xiàn)心律失常、癲癇發(fā)作、白細(xì)胞或血小板減少等，亦有發(fā)生心室纖顫死亡的報(bào)道。

A.用藥時(shí)護(hù)理：①輸液速度宜慢，控制在20～30d/min；②輸液瓶以黑布包裹，以防光線(xiàn)照射破壞兩性霉素B；③兩性霉素B先用注射用水稀釋為5mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀釋?zhuān)灰擞蒙睇}水稀釋?zhuān)悦猱a(chǎn)生沉淀；④藥液中可同時(shí)加入地塞米松2～5mg或氫化可的松50mg輸注。⑤輸液前肌注異丙嗪25mg。⑥如使用期間出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，可暫時(shí)停藥并對(duì)癥處理。5.飲食及生活護(hù)理

該病病程長(zhǎng)，病情重，患者體質(zhì)消耗大，應(yīng)保證患者補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多喝水，多吃新鮮蔬菜水果，以清淡、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素的食物為主，患者頭痛時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)食。遵醫(yī)囑對(duì)患者靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)藥物，改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者免疫力?；颊吲P床期間，護(hù)理人員應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，每2小時(shí)為患者翻身拍背1次，防止肺炎發(fā)生。保持皮膚干燥，避免患側(cè)受壓過(guò)久，預(yù)防褥瘡發(fā)生。對(duì)于視力降低患者下床活動(dòng)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意解釋患者視力減弱的原因及恢復(fù)過(guò)程，對(duì)其活動(dòng)進(jìn)行引導(dǎo)，協(xié)助患者生活自理，防止意外發(fā)生。6.心理護(hù)理