急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡下治療第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容概念：分型（臨床、病理）、并發(fā)癥（全身、局部）病因：膽源性、高血脂性臨床表現(xiàn)：腹痛生化檢查：淀粉酶影像學(xué)檢查：CT病情評(píng)估：指標(biāo)（綜合評(píng)分、單項(xiàng)）診斷：流程治療：監(jiān)護(hù)、復(fù)蘇、氧療、EEN、對(duì)因和對(duì)癥、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗）第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日概念急性胰腺炎胰腺急性無(wú)菌性炎癥；胰酶提前激活自身消化有關(guān)可累及遠(yuǎn)隔器官病理分型間質(zhì)水腫型出血壞死型臨床分型輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎暴發(fā)性胰腺炎（早期重癥急性胰腺炎）第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日重癥急性胰腺炎（SAP）具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化改變急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍且具有下列之一者局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官功能衰竭Ranson評(píng)分3；APACHE-II評(píng)分8；CT分級(jí)為D、E第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日高甘油三酯藥物

自身免疫醫(yī)源性感染遺傳代謝腫瘤解剖異常創(chuàng)傷血管性酒精性膽源性特發(fā)性其他SomogyiLetal.Gastroenterology2001ChangMCetal.Hepatogastroenterology2003急性胰腺炎病因第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)急性胰腺炎病因分析MainlandofChina11Hospitals6223patients10years:

1994.09~2004.09其他酒精性特發(fā)性高血脂性膽源性05001000150020002500300033851228782496332(54.4%)(19.7%)(12.6%)(8.0%)(5.3%)長(zhǎng)海資料第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)腹痛少數(shù)為無(wú)痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動(dòng)過速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激癥胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷流程上腹痛、體征動(dòng)態(tài)血淀粉酶測(cè)定增高急性胰腺炎診斷初步建立血生化、B超、評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、CE-CT病因診斷嚴(yán)重程度評(píng)估AP？中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2013.12第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日生化檢查血清淀粉酶≥正常上限3倍輕度升高亦可見于其他急腹癥活性高低與病情不呈相關(guān)性血清標(biāo)志物非獨(dú)立診斷指標(biāo)，可作為判斷嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)推薦CRP，發(fā)病后72h150mg/L提示胰腺組織壞死

中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2013.12上海第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日急性膽源性胰腺炎發(fā)生機(jī)制LabtestALT>3XULM（PPV＝95％）AST、ALP、γ-GT、膽紅素↑第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日膽結(jié)石患者發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素高危低危膽囊管直徑>5mm細(xì)結(jié)石數(shù)量>20個(gè)少結(jié)石大小<5mm大TaylorTVetal.BMJ1987ArmstrongCPetal.BrJSurg1985SugiyamaMetal.GIE

2004結(jié)石大小與胰腺炎嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)！第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日微結(jié)石<2～3mm，膽紅素鈣顆粒、膽固醇結(jié)晶復(fù)發(fā)性胰腺炎或特發(fā)性胰腺炎常見病因檢測(cè)方法：ERCP取材2000rpm10min37.5C第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日膽管、胰管匯合形式第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日TJF-240電子十二指腸鏡全景及頭端局景第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日拉式十二指腸乳頭切開刀及引導(dǎo)鋼絲第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日乳頭針狀切開刀第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日取石籃第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日膽管、胰管內(nèi)引流支架第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日十二指腸乳頭部基本結(jié)構(gòu)第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日乳頭旁憩室形態(tài)第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)石的乳頭部嵌頓第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日病例一姓名：巫**性別：女年齡：65歲間斷中上腹脹痛三年?；颊呷昵盁o(wú)確切誘因出現(xiàn)右上腹脹痛不適感，陣發(fā)性加重，疼痛評(píng)分3/10分，不向肩、腰、背部放射，時(shí)有惡心、嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血及隔夜食，嘔吐后腹部不適稍有好轉(zhuǎn)，偶有畏寒、發(fā)熱（未測(cè)體溫），伴有尿黃。三年前于鎮(zhèn)江市江濱醫(yī)院查MRI示：符合膽總管多發(fā)結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張表現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后，肝臟及脾臟高信號(hào)結(jié)節(jié)，左腎囊腫。癥狀時(shí)有發(fā)作，可自行緩解，現(xiàn)為進(jìn)一步診斷及ERCP收入我科。病程中患者無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，大便正常；無(wú)上腹部規(guī)律性疼痛及夜間饑餓痛，無(wú)反酸、噯氣。患者現(xiàn)一般情況尚可，食欲睡眠尚可，大便正常，未見明顯體重改變。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日病例一第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日病例二姓

名：康**性

別：男年

齡：83歲婚

姻：已婚出生地：江蘇省鎮(zhèn)江市民

族：漢族確診前列腺癌四年余,皮膚黃染二周，發(fā)熱、上腹痛三天。2009年患者因“尿頻、尿急”在我院行PSA、F-PSA明顯偏高，行盆腔MR示：前列腺癌伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多處骨轉(zhuǎn)移，膀胱侵犯可能。胸部CT示：胸廓骨骼多發(fā)轉(zhuǎn)移。行骨掃描示：全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。行前列腺活檢示：中分化腺癌。后于2009-12-01至2009-12-15行C7-L1行放療DT38GY/19FX.后于2010-01-19在泌尿外科行PKRP+去勢(shì)術(shù)。術(shù)后口服氟他胺治療。2012年5月份患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)兩側(cè)胸部疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，伴后頸部酸痛，查頸胸腰椎MR示：頸胸腰骶椎、髂骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。予帕米膦酸二鈉靜滴，于2012-05-29行C4-7放療DT24GY/8FX.胸骨及兩側(cè)肋骨放療DT30GY/10FX.放療后后頸部酸痛有好轉(zhuǎn)，兩側(cè)胸部疼痛緩解。后定期予帕米膦酸二鈉靜滴。此后一直口服比卡魯胺治療。二周前始患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)皮目黃染，黃染進(jìn)行性加重，胃納下降，三天前出現(xiàn)發(fā)熱伴右上腹部疼痛，無(wú)放射痛、惡心，無(wú)白陶土大便，未測(cè)體溫，初無(wú)明顯畏寒，1天前出現(xiàn)畏寒，無(wú)頭昏、乏力，感胸悶，無(wú)心慌，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹脹、腹瀉，今日凌晨04：20來我院就診，測(cè)體溫38.5℃查肝膽脾胰B超示膽囊結(jié)石？膽囊炎，膽總管上段擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，追查腹部平掃CT示1.前列腺癌術(shù)后伴彌漫成骨性骨轉(zhuǎn)移；2，胰頭占位伴肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，建議進(jìn)一步檢查；3，肝囊腫？肝右葉鈣化灶；4.兩下肺間質(zhì)性改變，雙側(cè)胸膜增厚。ECG示正常范圍心電圖；血常規(guī)示白細(xì)胞6.1*109/L，HGB79G/L，PLT263*109/L；腎功能電解質(zhì)示糖8.73mmol/l，K3.2mmmol/l鈣1.88mmol/L，血淀粉酶110u/l；凝血功能示凝血酶原時(shí)間17.1秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.43INR，纖維蛋白原4.91g/L。D-二聚體2.08mg/L；遂予頭孢曲松、甲硝唑抗感染、補(bǔ)鉀治療，治療后腹痛好轉(zhuǎn)、畏寒緩解，體溫有所下降，今為進(jìn)一步診治收住入院，目前腹痛評(píng)分1/10分，胃納一般，尿量可，睡眠欠佳。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日病例二NO. 項(xiàng)目 結(jié)果 參考值 單位1

谷丙/谷草

0.65

2

血淀粉酶

62.00

20.00～220.00

u/l

3

球蛋白

24.50

↓

25.00～36.00

g/l

4

間接膽紅素

122.60

↑

0.00～15.00

umol/l

5

總膽紅素

261.30

↑

2.10～17.30

umol/l

6

直接膽紅素

138.70

↑

0.00～5.80

umol/l

7

總蛋白

51.20

↓

60.00～80.00

g/l

8

白蛋白

26.70

↓

35.00～55.00

g/l

9

谷草轉(zhuǎn)氨酶

216.00

↑

0.00～40.00

u/l

10

谷丙轉(zhuǎn)氨酶

140.00

↑

0.00～40.00

u/l

11

堿性磷酸酶

980.00

↑

40.00～135.00

u/l

12

谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶

543.00

↑

5.00～40.00

u/l

13

總膽汁酸

71.30

↑

0.00～18.00

umol/l

14

前白蛋白

150.00

↓

200.00～450.00

mg/l

15

腺苷脫氨酶

3.30

0.00～20.00

u/l

16

白球比

1.09

1.00～2.50

17

直膽/總膽

0.53

0.00～0.60

第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日病例二檢驗(yàn)日期: 2014/07/22 報(bào)告日期: 2014/07/22 4間接膽紅素339.90↑5總膽紅素442.70↑6直接膽紅素102.80↑7總蛋白63.708白蛋白31.30↓9谷草轉(zhuǎn)氨酶546.00↑10谷丙轉(zhuǎn)氨酶306.00↑11堿性磷酸酶2123.00↑12谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶620.00↑13總膽汁酸114.20↑14前白蛋白182.00↓15腺苷脫氨酶4.9016白球比0.97↓17直膽/總膽0.23第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日病例二第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日病例三NO. 項(xiàng)目 結(jié)果 參考值 單位1

谷丙/谷草

4.22

2

血淀粉酶

54.00

20.00～220.00

u/l

3

球蛋白

27.90

25.00～36.00

g/l

4

間接膽紅素

14.50

0.00～15.00

umol/l

5

總膽紅素

23.90

↑

2.10～17.30

umol/l

6

直接膽紅素

9.40

↑

0.00～5.80

umol/l

7

總蛋白

64.90

60.00～80.00

g/l

8

白蛋白

37.00

35.00～55.00

g/l

9

谷草轉(zhuǎn)氨酶

23.00

0.00～40.00

u/l

10

谷丙轉(zhuǎn)氨酶

97.00

↑

0.00～40.00

u/l

11

堿性磷酸酶

232.00

↑

40.00～135.00

u/l

12

谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶

202.00

↑

5.00～40.00

u/l

13

總膽汁酸

1.80

0.00～18.00

umol/l

14

前白蛋白

255.00

200.00～450.00

mg/l

15

腺苷脫氨酶

5.50

0.00～20.00

u/l

16

白球比

1.33

1.00～2.50

17

直膽/總膽

0.39

0.00～0.60

第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日病例三第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月2