社區(qū)醫(yī)生

高血壓培訓高血壓的評估

1.高血壓的定義

在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應診為高血壓。2.高血壓的常規(guī)檢查初診者詢問病史，家族史，生活習慣。體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）。實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，空腹血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等。必要檢查：X線、腎素，醛固酮、超聲，影像。按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低3中3高5很高血壓治療

治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療常用降壓藥的種類

當前用于降壓的藥物主要有以下六類：利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑低劑量復方制劑利尿劑噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。聯(lián)合藥物：鈣拮抗劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用： 疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。β受體阻滯劑少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、心動過緩等。相對罕見的副反應：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。β受體阻滯劑注意事項：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。

鈣拮抗劑（CCB）可能禁忌癥：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI應用的臨床優(yōu)點：有效改善心力衰竭患者的預后延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進展逆轉(zhuǎn)左心室肥厚降血壓同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）臨床應用的指征：

ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于高血壓伴有：

1）左心室肥厚；

2）左室功能不全或心力衰竭；

3）心肌梗死后心室重構；

4）糖尿病；

5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應的發(fā)生率同ACEI。α受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。α受體阻滯劑注意事項:為防止體位性低血壓，首劑應減半，并在入睡前服用。隨療程延長易產(chǎn)生耐藥性，應根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。降壓藥物的選擇（1）分類適應癥禁忌癥強制性可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減經(jīng)常運動者或運動員降壓藥物的選擇（2）分類適應癥禁忌癥強制性可能鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年性高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ—Ⅲ度房室傳導阻滯充血性心力衰竭臨床試驗結果支持的降壓藥組合利尿劑和β受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β受體阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α受體阻滯劑和β受體阻滯劑；聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。基礎降壓藥 硫酸雙肼屈嗪12.5mg 利血平0.1mg 氫氯噻嗪12.5mg 氨苯喋啶12.5mg利尿藥0號組方成份0號產(chǎn)品特點1、基礎降壓藥相輔相成，互相彌補硫酸雙肼屈嗪（12.5mg）利血平（0.1mg）血管擴張劑交感神經(jīng)抑制劑降壓作用較強，起效快，維持時間短降壓作用溫和，起效慢，維持時間長舒張壓降低較多，收縮壓降低較少收縮壓降低較多，舒張壓降低較少使心率加快使心率減慢使血漿腎素活性增強使血漿腎素活性降低有水鈉潴留作用，影響降壓有水鈉潴留作用，影響降壓2、利尿藥協(xié)同降壓，降低基礎降壓藥用量，減輕副作用氫氯噻嗪（12.5mg）氨苯蝶啶（12.5mg）利尿劑利尿劑作用于遠曲小管及髓袢升支皮質(zhì)部作用于遠曲小管上皮細胞排K＋、H＋潴K＋、H＋排Na＋、Cl–、水排Na＋、Cl–、水小劑量長效復方降壓制劑，每天只需要服用一次，配方科學合理，劑量精心優(yōu)選，作用溫和。特殊人群高血壓處理老年人 老年人降壓治療同樣受益，降壓藥應從小劑量開始，逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的以及藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有較多危險因素、靶器官損害，合并心血管病、糖尿病等情況也較多，常需多藥合用。 血壓目標：SBP<150mmHg冠心病穩(wěn)定性心絞痛：首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑急性冠狀動脈綜合征：選用β受體阻滯劑和ACEI心肌梗死后：用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。血壓目標：130/80mmHg高血壓合并心力衰竭癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用血壓目標：改善心功能高血壓合并糖尿病ACEI、ARB為首選。要求將血壓降至130/80mmHg以下。常合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑。糖尿病是血管病，降壓治療凈效益大于降糖效益慢性腎臟疾病血壓應嚴格控制在130/80mmHg以下；尿蛋白大于1g/d時血壓應控制在125/75mmHg以下；ACEI、ARB有利于防止腎病進展，重度患者須合用袢利尿劑。ACEI、ARB應用：血肌酐＜3mg/dl監(jiān)測血肌酐2--4周升高＜30%的可用，大于30%的慎用腦血管病后有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史(非急性期)者，進行適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用及鈣拮抗劑等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。血壓目標<140/90mmHg妊娠高血壓診斷依據(jù)妊娠高血壓：指妊娠后20周，孕婦發(fā)生高血壓，BP≥140/90mmHg；或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg；至少測量兩次血壓，應間隔6小時。妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫；子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐。處理原則鈣拮抗劑，肼苯噠嗪，甲基多巴及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。難治性高血壓定義：應用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。

高血壓急癥高血壓急癥的診斷：原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高，伴發(fā)進行性靶器官功能不全，病情急劇惡化，稱為高血壓急癥。收縮壓>220mmHg和/或舒張壓>130mmHg無論有無臨床癥狀都應視為高血壓危象。高血壓急癥常見高血壓急癥包括以下情況：高血壓伴有急性腦卒中高血壓腦病急性心肌梗死急性左室衰竭伴肺水腫不穩(wěn)定性心絞痛主動脈夾層動脈瘤等高血壓急癥高血壓急癥的處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應立即降壓，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎上1小時血壓下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg； 夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。降壓治療藥物價格參考 醫(yī)生要考慮到降壓藥物的