胎膜早破的診斷與處理指南（2015）胎膜早破（PROM）是指胎膜在臨產前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據發(fā)生的孕周分為足月PROM和未足月PROM。（一）PROM的病因和高危因素

足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關系，而早產PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易發(fā)生PROM1.母體因素：反復陰道流血、陰道炎、長期應用糖皮質激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現為孕婦體溫升高（體溫≥37.8℃）、脈搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數升高（≥15×109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時伴有上述2個或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎。

二、足月PROM的處理（一）足月PROM孕婦宜適時引產

足月PROM明確診斷后，應評估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。隨著破膜時間延長，宮內感染的風險顯著增加。無剖宮產指征者破膜后2~12h內積極引產可以顯著縮短破膜至分娩的時間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產褥感染的風險，而不增加剖宮產率和陰道助產率及其他不良妊娠結局的發(fā)生率；國內主要基于初產婦的回顧性研究結果顯示延遲至破膜后24h如果不臨產再引產則顯著增加新生兒感染率和剖宮產率。足月PROM孕婦在短時間內不臨產者在經積極引產后更有利于獲得良好的母兒結局。如無明確剖宮產指征，則宜在破膜后2~12h內積極引產。良好的規(guī)律宮縮引產至少12~18h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產失敗行剖宮產分娩。對于拒絕引產者應充分告知期待治療可能會增加母兒感染風險。

三、PPROM的評估和處理

根據孕周大小可將PROM分為無生機的PROM（<24孕周），遠離足月的PROM（孕24~31周+6），近足月的PROM（孕32~36周+6）。遠離足月的PROM（孕24~31周+6）,按照我國情況可以分為孕24~27周+6和28~31周+6，近足月的PROM又分為孕32~33周+6和孕34~36周+6（一）PPROM處理總則

1.對孕婦和胎兒狀況進行全面評估：（1）準確核對孕周：依據月經周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數據等；（2）評估有無感染；（3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。2.期待保胎：①孕24~27周+6符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風險大，要充分告知期待保胎過程中的風險。但如果已經羊水過少，羊水最大深度<20mm宜考慮終止妊娠。②孕28~33周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。對于孕34~34周+6由于有約5%以上的新生兒會發(fā)生RDS，目前，國內外學術界對于是否延長孕周至35周尚無統一的意見，建議依據孕婦本人狀況和意愿及當地醫(yī)療水平決定是否期待保胎，但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風險。②無論任何孕周，明確診斷的宮內感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者。（二）期待保胎過程中的處理

1.促胎肺成熟：產前應用糖皮質激素。（1）應用指征：<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應給予糖皮質激素治療。但孕26周前給予糖皮質激素的效果不肯定，建議達孕26周后再給予糖皮質激素?！?4孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的NRDS發(fā)生率，鑒于我國當前圍產醫(yī)學狀況和最近中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組制定的早產指南，建議對孕34~34周+6的PPROM孕婦，依據其個體情況和當地的醫(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進行促胎肺成熟處理。（1）立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無生機兒階段，由于需期待數周才能獲得生存可能，早產兒不良結局發(fā)生率較高，且母兒感染風險大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產為宜。②孕24~27周+6者要求引產放棄胎兒者，我國仍然采用≥28孕周才算進入圍產期，孕24~27周+6尚未進入圍產期者，可以依據孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠?？股氐膽茫?/p>

具體應用方法：主要為氨芐青霉素聯合紅霉素靜脈滴注48h，其后改為口服阿莫西林聯合腸溶紅霉素連續(xù)5d。具體用量為，氨芐青霉素2g+紅霉素250mg每6小時1次靜脈點滴48h，阿莫西林250mg聯合腸溶紅霉素333mg每8小時1次口服連續(xù)5d。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10d。應避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結腸炎的風險。宮縮抑制劑的使用：PROM發(fā)生后會出現不同程度的宮縮，PROM引起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關，如果有規(guī)律宮縮，建議應用宮縮抑制劑48h，完成糖皮質激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒RDS的發(fā)生，或及時轉診至有新生兒ICU的醫(yī)院，完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮縮應重新評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風險，如有明確感染或已經進入產程不宜再繼續(xù)保胎，臨產者應用宮縮抑制劑不能延長孕周，此外，長時間使用宮縮抑制劑對于PROM者不利于母兒結局。期待過程中的監(jiān)測：保守期待治療時高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產的征象。當前沒有對于監(jiān)測的最佳頻率達成共識，目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護、及感染指標的檢測，保胎時間長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時發(fā)現絨毛膜羊膜炎。臥床期間應注意預防孕婦臥床過久可能導致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、