護理評估與護理文書書寫第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日概念

評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據。

評估是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日內容包含42條標準，共178個要素第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日內容四史五方面六心理、社會精神狀態(tài)七體檢第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日四史現(xiàn)病史：發(fā)病情況主要癥狀病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經過過去史遺傳史過敏史第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日五體檢生命體征身高體重意識皮膚第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日六心理、社會精神狀態(tài)對疾病的認識心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關系經濟狀況第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日七方面飲食身體功能排泄認知感知疼痛風險篩查第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日評估關注重點患者評估在門診、住院部、科室以及臨床教學等活動中是一個連續(xù)、動態(tài)的過程?；颊咦o理評估定義為三個主要過程：收集有關病人生理、社會和健康史的信息和資料;通過分析資料和信息，包括實驗室和影像學診斷的結果，明確病人護理的需求；制定治療計劃，滿足病人護理的需求。各級相關醫(yī)務人員應協(xié)同工作，以利于最有效地實施這些評估流程。

第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日評估要求資料收集完整準確體格檢查系統(tǒng)全面第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日評估知識點1.護士如何做營養(yǎng)、功能、心理康復篩查護士對所有門診、住院患者都進行營養(yǎng)、功能、心理及康復篩查，記錄于護理首頁評估單中。發(fā)現(xiàn)高風險因素時告知醫(yī)師。護士給予心理評估及篩選，篩選陽性者報告主管醫(yī)生。陽性者是指病人存在自殺自殘傾向或心理疾病。護士用自理能力評定（ADL）給予初始評估篩選，如自理能力評定（ADL）≤60分則上報醫(yī)生，ADL評定不適用的兒童（年齡≤6歲），護士不進行初篩，醫(yī)生綜合患者病情決定是否需要康復科會診并記錄。第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日

輕度疼痛（1-3）

中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）

2.疼痛指數(shù)評估的方法有哪些？

14歲以上病人，使用疼痛數(shù)字等級量表（NRS10分量表）評估疼痛指數(shù)，病人要能夠指出其疼痛的程度，總分為10分。1-14歲的病人及無法自述的病人，使用面部表情疼痛評分量表（TheWong-BakerFacesPainScale）來評估疼痛指數(shù)。012345678910AOP知識點第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日AOP知識點1歲以下的嬰幼兒使用新生兒疼痛量表（NeonatalInfantPainScale）來評估病人的疼痛指數(shù)。第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日AOP知識點

評估內容評估人時限要求急診分檢護士盡快住院首次評估護士8小時內住院再次評估病區(qū)護士輕度疼痛（1-3分）：每日評估并記錄一次疼痛評分中度疼痛（4-6分）：每班評估重度疼痛（7-10分）：每小時評估，直至疼痛評分≤6分

4.疼痛初次評估完成時限及再次評估頻率第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日評估知識點5.在患者入院時進行了哪些風險篩查？壓瘡跌倒管道營養(yǎng)自殺走失第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日評估知識點6.壓瘡、跌倒的高風險人群的確定及再評估時限？壓瘡：Braden評分≤18分，為壓瘡高危人群應填寫壓瘡高危人群評估跟蹤表并同時自動登記于科室壓瘡高風險人群登記表中。15—18分每周評估一次，13—14分每周評估兩次，10-12分每天評估一次并同時自動上報壓瘡管理表，≤9分每班評估一次；跌倒：＞14歲跌倒風險評分≥8分，＞4歲、≤14歲的患兒跌倒風險評分＞4分為跌倒高風險人群，需填寫跌倒墜床評估量表并同時自動登記于科室跌倒高風險人群登記表中。每周評估一次，當患者轉科、手術后或產后下床活動前、病情發(fā)生變化時需再評估?！?歲的患者無需評估即為跌倒高風險人群需采取預防措施。第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日評估知識點7.如何進行管道評估？凡患者入院時有管道或住院時帶管道，則需填寫住院患者導管滑脫危險因素評估表進行評估，每周至少評估一次。評分≥8分為導管滑脫高風險人群，應采取預防措施，每周評估兩次；第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日評估小結1：建立一個評估體系（制度、流程）；2：醫(yī)護雙方聯(lián)動（信息互通、共享）；3：3級評估（護士篩查-主管醫(yī)師再評-?？漆t(yī)師評估）4：4個步驟（初評-分析信息、明確需求-制訂計劃、提供服務-再評）

第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日

二、護理文書書寫第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日什么叫護理文書？是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號圖表等資料的總和。第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日基本要求1.護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，時間采用24小時制，具體到分鐘。2.護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。3.書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫記錄的責任。5.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用藍黑筆修改并簽名。6.進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單填寫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單填寫說明1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單填寫說明

2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－7－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如8-1），其余只填寫日期。第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單填寫說明（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。

第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單填寫說明

3.生命體征繪制欄：體溫脈搏描記呼吸記錄區(qū)

疼痛評分第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單生命體征欄填寫（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。轉入時間由轉入科室填寫。如“入院——九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院時間算起。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單生命體征欄填寫③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單生命體征欄填寫⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單生命體征欄填寫⑥新入院、手術后、危重、發(fā)熱的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次。體溫在39℃以上每日測量體溫6次。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單相應時間欄內錄入“拒測”、“外出”，前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單生命體征欄填寫(2)脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單生命體征欄填寫（3）呼吸①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，記錄在呼吸欄目內。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單生命體征欄填寫（4）疼痛①以阿拉伯數(shù)字表述疼痛評分，記錄在疼痛欄目內。②疼痛0-3分，每日記錄兩次疼痛評分，10-10；疼痛4-6分，每日記錄四次疼痛評分，2-10-2-10；疼痛≥7分，每1小時評估一次，記錄在疼痛護理記錄單上。第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單填寫說明4.特殊項目欄包括：大便、體重、身高、血壓、入量、尿量、引流量等需觀察和記錄的內容。第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單特殊項目欄填寫（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上記錄在護理記錄單上。第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單特殊項目欄填寫（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。

第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單特殊項目欄填寫

（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。③“※”表示小便失禁。第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單特殊項目欄填寫（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1/1/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁。第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫單特殊項目欄填寫（5）排出量（ml）欄按醫(yī)囑或?？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內。 （6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄。每周測量一次。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日護理記錄單書寫要求1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2.護理記錄單是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。3.護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日護理記錄單書寫要求4.按醫(yī)囑或?？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日護理記錄單填寫說明1.出、入量：單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，