常見(jiàn)的護(hù)理診斷及發(fā)癥常見(jiàn)的共性護(hù)理診斷一、睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素：1.與疾病引起的不適有關(guān)，如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。注：該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫(xiě)明病人個(gè)體的直接不適原因，如與呼吸困難有關(guān)、與尿失禁有關(guān)。2.與焦慮或恐懼有關(guān);3.與環(huán)境改變有;4.與治療有;5.與持續(xù)輸液有關(guān)。二、軀體移動(dòng)障礙相關(guān)因素：1.與體力和耐力降低有關(guān)。2.與疼痛和不適有關(guān)。3.與意識(shí)障礙有關(guān)。

4.與癱偏癱或截癱關(guān)。5.與骨折有關(guān)。6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引，石膏固定可直接寫(xiě)明與下肢牽引有關(guān)三、清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：1.與痰液粘稠有關(guān)。2.與痰量多有關(guān)。3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。4.與氣管插氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī))有關(guān)。5.與限制咳嗽疼痛有關(guān)。6.與昏迷有關(guān)。四、疼痛相關(guān)因素：1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。2.與組織炎癥有關(guān)。3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。

4.與體位不適有關(guān)。5.與臥床過(guò)久有關(guān)。6.與局部受壓有關(guān)。7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。8.與晚期癌癥有關(guān)。五、體溫升高相關(guān)因素：1.與感染有關(guān)。2.與無(wú)菌性組織損傷有關(guān)。3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷等。4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。注些病人體溫升高原因不明時(shí)好不使用此診斷議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功能影響的反應(yīng)，如活動(dòng)無(wú)耐力、自清潔、沐浴、入障礙確定出護(hù)理診斷名稱，“體溫過(guò)高”作為相關(guān)因素陳述。六、便秘相關(guān)因素：

1.與液體攝入不足有關(guān)。2.與攝入纖維素不足有關(guān)。3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。4.與排便環(huán)境有關(guān)。5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。6.與長(zhǎng)期使用緩瀉劑有關(guān)。七、營(yíng)養(yǎng)不足八、有外傷的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：1.與頭暈眩暈有關(guān)。2.與疲乏、無(wú)力有關(guān)。3.與意識(shí)改變有關(guān)。4.與感覺(jué)障礙有關(guān)，如視力障礙、聽(tīng)力障礙等(與視力障礙有關(guān)。5.與平衡障礙有關(guān)。6.與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。7.與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。8.與癲癇有關(guān)。9.與精神障礙有關(guān)。九、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)相關(guān)因素：1.與重度營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。2.與無(wú)力活動(dòng)有關(guān)。3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。4.與活動(dòng)減少有關(guān)。

5.與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。6.與癱瘓有關(guān)。7.與劇痛有關(guān)。8.與限制活動(dòng)有關(guān)。9.與局部大范圍燒傷創(chuàng)傷、瘢痕有關(guān)。十、口腔粘膜改變相關(guān)因素：1.與機(jī)械性損胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開(kāi)口器)有關(guān)。2.與禁食有關(guān)。3.與感發(fā)燒)有關(guān)。4.與唾液分泌減少有關(guān)。5.與張口呼吸有關(guān)。6.與化學(xué)損傷有服毒、刺激性藥品。7.與頭頸部放射性治療有關(guān)。十一、活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：

1.與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、貧血、心肌梗塞。2.與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。4.與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。5.與過(guò)度肥胖有關(guān)。6.與身體虛弱有關(guān)。注：在陳述該護(hù)理診斷時(shí)，第兩種相關(guān)因素需具體化，例如：活動(dòng)無(wú)耐力與貧血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力，與重度感染有關(guān))。十二、語(yǔ)言溝通障礙相關(guān)因素：1.與腦疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。2.與治療性失音有關(guān)，如氣管插、氣管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)、喉全切等。3.與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。4.與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。5.與文化差異有關(guān)，如使用不同的語(yǔ)言、方言。6.與聽(tīng)力障礙有關(guān)。

十三、焦慮相關(guān)因素：1.與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。2.與手術(shù)檢查有關(guān)。3.與診斷不預(yù)后不清)有關(guān)。4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。5.與已經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人離婚有關(guān)。6.與擔(dān)心社會(huì)地位改變擔(dān)心事業(yè)受到影響有關(guān)。7.與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。8.與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。注度的焦慮能成功地幫助人適應(yīng)生活度以上的焦慮方能對(duì)人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。十四、恐懼相關(guān)因素：1.與環(huán)境刺激有關(guān)，如對(duì)陌生的病室、搶救室、手術(shù)室及診室感到害怕。2.與檢手術(shù))有關(guān)。

3.與對(duì)疾病診斷，預(yù)后效果有關(guān)。4.與和陌生人相處有關(guān)，如小兒看到穿白工作服的陌生醫(yī)務(wù)人員感到害怕。5.有的病人懼怕其他病友，與擔(dān)心發(fā)生交叉感染有關(guān)。6.與死亡威脅有關(guān)。十五、潛在并發(fā)癥(PotentialComplication稱、C)概念護(hù)理人員無(wú)法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過(guò)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來(lái)共同處理的。各系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥1心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥心力衰竭心律失常心原性休克心肌梗塞再梗塞心臟驟停出血栓塞高血壓危象2呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥呼吸衰竭氣胸肺性腦病咯血/咯血窒息感染3消化系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥消化道出血穿孔肝昏迷消化道梗阻電解質(zhì)紊亂4神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥

顱內(nèi)高壓腦出血驚劂發(fā)作腦水腫感染窒息5泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥急性腎衰尿潴留水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)感染出血/出血6生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥產(chǎn)前出血早產(chǎn)胎兒窘迫產(chǎn)后出血妊娠合并高血壓綜合征產(chǎn)褥感染7血液系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥出血感染貧血8肌肉骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥病理性骨折廢用綜合征下肢靜脈血栓形成微循環(huán)障礙舉例說(shuō)明一、潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理措施：1.采取監(jiān)測(cè)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見(jiàn)心律失常的心電圖形。

3.準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。4.嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。5.必要時(shí)給予氧氣吸入。6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及氧飽和度的情況。7.監(jiān)測(cè)心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/出血護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)(變化，并記錄其與性質(zhì)，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10-15鐘測(cè)量一次。2.絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。3.合理飲食：⑴對(duì)少量出血無(wú)嘔吐床表現(xiàn)無(wú)明顯活動(dòng)出血者選用溫涼淡無(wú)刺激性流汁停止后改為半流質(zhì)飲食逐漸改為軟食豐富易消化的食物，開(kāi)始少量多餐，以后改為正常飲食。⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。4.患者嘔血后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡安慰和關(guān)心病人安靜。

5.維持靜脈通道通暢。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?.給予患者舒適體位。8.準(zhǔn)備好一切急救藥物及用物等。三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)及24時(shí)出入量。2.每日監(jiān)測(cè)體重，監(jiān)測(cè)水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。4.根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。5.在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。7.監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察胎兒有無(wú)缺氧。8.注意有無(wú)陰道出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。9.按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。10.據(jù)病人興趣，鼓勵(lì)病人增加松馳的活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)，看電視，讀書(shū)報(bào)等。

四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒五、感染的危險(xiǎn)定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。相關(guān)因素：1.與皮膚破損有關(guān)。2.與靜脈留置管有關(guān)。3.與分泌物排出不暢有關(guān)。4.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.與留置尿管有關(guān)。注：“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險(xiǎn)于護(hù)理診斷相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)過(guò)采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染的發(fā)生。預(yù)期目標(biāo)：1.病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。2.病人無(wú)感染發(fā)生。護(hù)理措施：

1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。2.監(jiān)測(cè)體溫每四小時(shí)1。3.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。4.近需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。5.限制探視人數(shù)。6.鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。7.加強(qiáng)靜脈通道及各種形式引流管的護(hù)理。8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。9.按醫(yī)囑使用抗菌素。護(hù)士穿刺的10個(gè)小技巧1.扎兩根止帶法在肘關(guān)節(jié)上及腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處各扎一根止血帶于肘窩部行靜脈穿刺取血扎一根止血帶效果好對(duì)一些不能主動(dòng)握拳配合的兒童可代替握拳同時(shí)局部血管充盈度滿意。此法不僅適合兒童，也適合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌張力低下、衰竭及無(wú)力握拳患者。2.在此基礎(chǔ)，擴(kuò)大到手(止血帶一根扎在腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴一根扎在～5指的第一節(jié)指節(jié)處背止血帶一根扎在踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝上6cm處一根扎在足部15跖骨小頭處的靜脈輸液對(duì)明顯水腫及肥胖難以進(jìn)行靜脈穿刺的患者用兩根止血帶上下相距約15cm，捆扎肢體1min后，松開(kāi)下面一根止血帶，這時(shí)該部位看到靛藍(lán)色的靜脈，利于穿刺。3.易見(jiàn)回血

一是調(diào)節(jié)器高調(diào)法即調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端二是調(diào)節(jié)器高調(diào)輸液瓶低位法即調(diào)節(jié)器在高調(diào)的基礎(chǔ)上輸液瓶掛于輸液架調(diào)節(jié)旋鈕上功率均高。這兩種方法于輸液管內(nèi)充液體和液體瓶的位置降低有一定的虹吸作用；調(diào)節(jié)器置高位輸液管內(nèi)承受回血的余地增加所以頭皮針一旦進(jìn)入血管血液就很容易回到針管內(nèi)。4.非握拳穿法常規(guī)法在行靜脈穿刺時(shí)，囑患者握拳，成功后才松拳。而在行手背靜脈穿刺時(shí)，主張被穿刺手自然放置護(hù)士用左手將患者的手固定成背隆掌空的握杯狀手這樣可使血管突出于該部位易于穿刺另外囑患者緊握拳數(shù)秒鐘再讓其半握拳(拳心呈空虛狀態(tài)，亦可囑其反復(fù)握拳、松拳。采取反復(fù)握拳、松拳，能使指間肌肉收縮，促進(jìn)血液向心回流，手背靜脈充盈明顯，減少了穿刺時(shí)病人的痛苦，提高了工作效率，值得推廣運(yùn)用。5.無(wú)痛注射刺方法經(jīng)研究表明近尺側(cè)的靜脈穿刺時(shí)疼痛最輕，而近橈側(cè)的靜脈穿刺時(shí)疼痛最明顯，這可能與神經(jīng)分布皮膚松弛及張力大小有關(guān)減輕進(jìn)針疼痛的方法可以利用針尖刃面的銳度穿刺時(shí)斜面略向左減少針尖對(duì)組織的切割和撕拉以達(dá)到減輕疼痛和減少組織損傷的目的。6.逆行穿刺對(duì)于長(zhǎng)期輸液、血管條件差、穿刺困難的病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背靜脈逆行穿刺法，其優(yōu)點(diǎn)是回血好，滴數(shù)不受限制，不影響血流，可以彌補(bǔ)指掌關(guān)節(jié)向心穿刺不易固定的缺點(diǎn)采用此法時(shí)必須選用手足背血管而不應(yīng)選擇手指足趾向上回血的小靜脈因此處無(wú)交通支逆行穿刺將造成血液淤積，使穿刺失敗。7.進(jìn)針角度選擇為達(dá)到了容易進(jìn)針提高穿刺成功率的目的據(jù)研究表明一般病人穿刺可選擇45°或接近45°角進(jìn)針；對(duì)老年淺小靜脈穿刺，可選擇角進(jìn)針；對(duì)指(趾背側(cè)靜脈穿刺，選擇10～15°角進(jìn)針；對(duì)老年血管壁厚、硬、易滾動(dòng)患者，選擇超過(guò)40°角進(jìn)針；對(duì)小兒頭皮靜脈、手背及足背淺靜脈、指趾)間靜脈，選擇～45°進(jìn)針，肘靜脈、大隱、小隱靜脈，選擇～30°角進(jìn)針。增大針頭與皮膚之間的進(jìn)針角度可減輕進(jìn)針引起的疼痛或達(dá)到無(wú)痛注射與注射時(shí)皮膚所承受的壓力、皮膚血管神經(jīng)分布及皮膚結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)。8.固定方法固定方法是整個(gè)輸液過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)根據(jù)力學(xué)美學(xué)原理采用一側(cè)滾動(dòng)法較為規(guī)范即先粘貼一側(cè)皮膚拉緊膠布至對(duì)側(cè)皮膚這樣可使膠布處于緊張狀態(tài)保證不松動(dòng)妥善固定可防止針頭刺穿靜脈還可阻止微生物被松動(dòng)的針尖帶進(jìn)組織。

9.拔針?lè)椒ò吾槙r(shí)應(yīng)先將手指腹順靜脈走行平壓在覆蓋穿刺部位的