指南一線安心抗凝——依諾肝素在圍手術(shù)期VTE預(yù)防的作用LMWH骨科大手術(shù)VTE預(yù)防循證充分，療效確切且安全1目錄依諾肝素較利伐沙班顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)臨床凈獲益2依諾肝素給藥方便，圍手術(shù)期更安全3指南將各種預(yù)防措施逐一與LMWH比較LMWH被優(yōu)先推薦用于骨科大手術(shù)VTE的預(yù)防LMWHVS.LDUHLMWHVS.VKAsLMWHVS.AspirinLMWHVS.FondaparinuxLMWHVS.RivaroxabanLMWHVS.DabigatranLMWHVS.Apixaban與其他預(yù)防措施相比，LMWH“預(yù)防骨科大手術(shù)VTE”具有綜合優(yōu)勢(shì)：具有相似或者更好的療效出血風(fēng)險(xiǎn)低廣泛的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S骨科大手術(shù)VTE預(yù)防：

大量循證證據(jù)確定LMWH的一線地位Gómez-OutesA.etal.BMJ.

2012Jun14;344:e3675.與依諾肝素相比，利伐沙班發(fā)生臨床相關(guān)性出血事件（大出血和臨床相關(guān)非大出血）風(fēng)險(xiǎn)顯著提高25%，每1000例增加9例。增加9例/1000例增加9例/1000例增加9例/1000例相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加25%RR=1.25(1.05-1.49)該項(xiàng)meta分析包含16個(gè)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，對(duì)38747例THA/TKA患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，利伐沙班降低癥狀性VTE，但是該療效被更多大出血所抵消,與依諾肝素相比，利伐沙班預(yù)防骨科大手術(shù)相關(guān)VTE未能實(shí)現(xiàn)凈獲益。THA/TKA術(shù)后預(yù)防PE，

利伐沙班出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于依諾肝素

利伐沙班引起各部位出血不良反應(yīng)信號(hào)共70個(gè)。關(guān)節(jié)血腫的ROR值是瘀斑的10倍！WangYu,etal.

DrugResearch.2015,24,21不良反應(yīng)：關(guān)節(jié)血腫，心包出血，基底節(jié)出血，泌尿生殖道出血，切口部位出血，氣管出血，術(shù)中出血，顱內(nèi)出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，牙齦出血，胃腸道出血，皮下血腫，瘀斑等*ROR（報(bào)告比值比）值可以估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度，反應(yīng)利伐沙班與不良反應(yīng)信號(hào)的關(guān)系。ROR值越大，相關(guān)性越大。關(guān)節(jié)血腫的ROR值是瘀斑的10倍！利伐沙班與出血相關(guān)性(ROR*)關(guān)節(jié)血腫切口部位出血術(shù)中出血牙齦出血皮下血腫瘀斑10倍美國(guó)不良事件報(bào)告系統(tǒng)（AERS）關(guān)于利伐沙班出血事件的報(bào)道：挖掘和分析利伐沙班引起各部位出血的不良反應(yīng)信號(hào)，彌補(bǔ)藥物臨床研究的不足。其中關(guān)節(jié)血腫相關(guān)性最高，是瘀斑的10倍不良反應(yīng)信號(hào)70個(gè)利伐沙班潛在出血事件眾多，關(guān)節(jié)血腫風(fēng)險(xiǎn)最高0.8%12.3%10.5%(95CI,1.6-22.4%)(95CI,0.2-20.2%)(95CI,0.5-0.7%)(95CI,0.6-0.9%)（部分切除，皮瓣覆蓋或截止術(shù)）闞金慶等，中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2015,9（1）：41-44GalatDD,etal.JBoneJointSurgAm.2008Nov;90(11):2331-6.失血性休克關(guān)節(jié)腫脹影響切口愈合妨礙功能康復(fù)增加感染及血栓發(fā)生率術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血危害大1TKA術(shù)后30天內(nèi)關(guān)節(jié)血腫增加繼發(fā)性大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)11.7%，增加深部感染風(fēng)險(xiǎn)9.7%。2病例對(duì)照研究，納入1981-2004年間的17784例首次TKA患者，其中42例在術(shù)后30天內(nèi)進(jìn)行了血腫清除手術(shù)，對(duì)照組42例患者在術(shù)后30天內(nèi)未發(fā)生關(guān)節(jié)血腫。分析兩年內(nèi)繼發(fā)性大手術(shù)（部分切除，皮瓣覆蓋或截止術(shù)）和深部感染風(fēng)險(xiǎn)。0.6%術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血影響患者安全及預(yù)后RECORD系列研究1-4是利伐沙班骨科Ⅲ期系列臨床研究，比較口服利伐沙班與注射用依諾肝素預(yù)防THA或TKA患者靜脈血栓栓塞的作用。RECORD1RECORD2THARECORD3RECORD4TKA所有RECORD研究的安全性或出血結(jié)果均未統(tǒng)計(jì)關(guān)節(jié)腔出血數(shù)據(jù)！ErikssonBI,etal.NEnglJMed2008;358:2765-75.KakkarAK,etal.Lancet2008;372:31-9.LassenMR,etal.NEnglJMed2008;358:2776-86.TurpieAG,Lancet2009;373:1673-80.利伐沙班RECORD系列研究：未統(tǒng)計(jì)關(guān)節(jié)腔出血數(shù)據(jù)拜瑞妥說(shuō)明書；

艾樂(lè)妥說(shuō)明書；克賽說(shuō)明書；硝苯地平說(shuō)明書；美托洛爾說(shuō)明書；卡托普利說(shuō)明書；曲格列酮說(shuō)明書；阿托伐他汀說(shuō)明書；辛伐他汀說(shuō)明書；非諾貝特說(shuō)明書；氯吡格雷說(shuō)明書降壓藥物硝苯地平美托洛爾卡托普利降糖藥物曲格列酮降脂藥物阿托伐他汀辛伐他汀非諾貝特抗血小板藥物氯吡格雷*CYP3A4：細(xì)胞色素P4503A4老年患者常用的經(jīng)CYP3A4*代謝的藥物藥物代謝途徑相同合用影響血藥濃度風(fēng)險(xiǎn)不易控制誘導(dǎo)/抑制CYP3A4利伐沙班，阿哌沙班依諾肝素不經(jīng)CYP3A4代謝聯(lián)用優(yōu)選依諾肝素更少藥物相互作用，合并用藥患者使用更安全克賽說(shuō)明書中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志，2016,36（2）：65-71利伐沙班VS依諾肝素臨床需求依諾肝素利伐沙班能否靈活調(diào)整劑