糖尿病的藥物治療培訓(xùn)第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容概述糖尿病的類型糖尿病臨床表現(xiàn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的治療合理用藥與藥學(xué)監(jiān)護(hù)第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日概述糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病，為慢性或終身疾病。其由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝障礙為特征。糖尿病治療的目的在于減輕癥狀并將長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降到最低?？捎锰腔t蛋白（HbAlc)作為2~3個(gè)月內(nèi)血糖控制指標(biāo)。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制每個(gè)人的血液里都有一定濃度的葡萄糖，人體需要這些葡萄糖來(lái)提供能量。胰島素是胰腺分泌的一種激素，它可以幫助葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞提供能量。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的類型第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的臨床表現(xiàn)一、糖尿病的主要癥狀二、糖尿病的癥狀特點(diǎn)三、糖尿病的主要并發(fā)癥四、糖尿病的合并感染第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日一、糖尿病的主要癥狀多飲、多尿多食消瘦與體重減輕乏力、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、皮膚瘙癢第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日二、糖尿病的癥狀特點(diǎn)Ⅰ型Ⅱ型起病年齡<30歲>40歲，有家族遺傳史起病方式急緩慢“三多一少”癥候群典型不典型，或無(wú)癥狀血糖與急性并發(fā)癥顯著升高，反復(fù)出現(xiàn)酮癥個(gè)別可出現(xiàn)低血糖胰島素和C肽水平低下，甚至檢測(cè)不出不足胰島功能基本喪失部分喪失心腦血管病變易出現(xiàn)大血管病變隨病程可出現(xiàn)慢性并發(fā)癥第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日三、糖尿病主要并發(fā)癥靶器官損傷1、糖尿病心肌病2、糖尿病高血壓3、糖尿病腎病4、糖尿病眼病5、糖尿病病足微血管和大血管病變糖尿病急性并發(fā)癥第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日四、糖尿病合并感染呼吸系統(tǒng)肺炎、結(jié)核、慢性支氣管炎、肺膿腫等泌尿系統(tǒng)尿路感染、腎盂腎炎、前列腺炎、陰道炎等皮膚軟組織癤、癰、壞疽和蜂窩組織炎肝膽系統(tǒng)膽囊炎、膽道感染、急慢性肝炎消化系統(tǒng)急性胃腸炎、胰腺炎其他感染口腔、耳、鼻、喉、闌尾炎、敗血癥、真菌感染等第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿糖測(cè)定

利用葡萄糖的還原性將班氏定性夜中的高價(jià)銅還原為低價(jià)銅而使尿液變色，隨尿糖增高而發(fā)生顏色變化。2、耐糖實(shí)驗(yàn)（OGTT)

口服葡萄糖75g,于空腹、服后0.5、1、1.5、2、3h取血測(cè)定，空腹血糖大于7.8mmol/L;2h血糖大于11.1mmol/L的為糖尿病。3、血漿胰島素測(cè)定

正常值：早空腹5~25uU/ml。

2型患者在葡萄糖負(fù)荷后，胰島素緩慢釋放；1型患者在葡萄糖負(fù)荷后胰島素分泌很少，甚至沒(méi)有。4、血清C肽測(cè)定

正常值：早空腹血清C肽值為0.8~3.0ug/L。1型患者常測(cè)不到。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的控制指標(biāo)

單位：mmol/L測(cè)定指標(biāo)理想控制較好控制一般控制未能控制空腹血糖（FPG)<6.1<7.2<8.3>8.3餐后2h血糖(PBG)<7.2<8.3<10.0>10.0糖化血紅蛋白(HbAlC)<6%6.5%~7.5%<8%>10%血漿膽固醇(CH)<5.16<5.93<6.46>6.45血漿三酰甘油(TG)<1.24<1.47<1.70>1.70高密度脂蛋白(HDL-ch)>1.60>0.90>0.90<1.0第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的治療糖尿病治療的五架馬車第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日口服藥物治療磺酰脲類促泌劑格列奈類促泌劑雙胍類a-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類增敏劑二肽基肽酶-4抑制劑口服降糖藥大家族第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日磺酰脲類促泌劑降糖機(jī)制：磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性。適應(yīng)證：有良好的胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備功能、無(wú)胰島素血癥的2型非肥胖型。注意事項(xiàng)：易發(fā)生低血糖；長(zhǎng)期服用可促使胰島功能進(jìn)行性減退；體重增加；1型DM禁止單獨(dú)使用；急性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥禁用；嚴(yán)重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥禁用；肝、腎功能不全及對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日常用磺酰脲類降糖藥種類每日劑量（mg)分服次數(shù)主要不良反應(yīng)甲苯磺丁脲1000~2000（最3000/d）2~3低血糖、消化道反應(yīng)、過(guò)敏、白細(xì)胞少格列本脲5~10（最大15/d）1~2低血糖、消化道反應(yīng)、過(guò)敏格列齊特80~240（最大320/d）1~3低血糖、消化道反應(yīng)、過(guò)敏格列齊特緩釋片30~120（最大120/d）1低血糖、過(guò)敏格列吡嗪5~15（最大30/d）2~3低血糖、消化道反應(yīng)、過(guò)敏格列吡嗪控釋片5~15（最大20/d）1低血糖、過(guò)敏格列喹酮90~120（最大180/d）2~3低血糖、消化道反應(yīng)、過(guò)敏格列美脲1~4（最大6/d）1低血糖、消化道反應(yīng)、過(guò)敏、肝功異常第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日非磺酰脲類促泌劑降糖機(jī)制：誘發(fā)胰島素分泌作用快速，對(duì)餐時(shí)、餐后血糖有顯著控制作用適應(yīng)癥：適用于胰島β細(xì)胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病患者，經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療未能滿意控制高血糖者。注意事項(xiàng)：與二甲雙胍或a-葡萄糖苷酶抑制劑有協(xié)同作用，易出現(xiàn)低血糖；作用機(jī)制與磺酰脲類藥類似，與磺酰脲類藥不可聯(lián)合應(yīng)用；乙醇可加重或延遲低血糖癥狀，服用期間不宜嗜酒。常用藥物：種類每日劑量（mg)分服次數(shù)主要不良反應(yīng)瑞格列奈1.5~123低血糖、胃腸化道反應(yīng)、過(guò)敏、肝功異常那格列奈180~3603低血糖、皮疹、瘙癢、腹痛過(guò)敏、肝功異常第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胍類降糖藥降糖機(jī)制：減少肝臟產(chǎn)生葡萄糖；促進(jìn)肌肉攝取葡萄糖。適用人群：經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療尚未達(dá)標(biāo)的2型肥胖型患者；尤其是伴高血脂、高三酰甘油血癥、高密度脂蛋白水平低者的首選。注意事項(xiàng)：通常2~3周才達(dá)降糖效果；乙醇抑制肝糖異生，增加其降糖效果；西咪替丁降低其在腎臟的排泄，使其濃度升高；聯(lián)合應(yīng)用胰島素或強(qiáng)效降糖藥治療的患者，注意監(jiān)測(cè)血糖。常用藥物：種類每日劑量（mg)分服次數(shù)主要不良反應(yīng)二甲雙胍1000~1500（最大2000/d）2~3消化道反應(yīng)、乳酸性酸中毒、體重減輕第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日a-葡萄糖苷酶抑制劑降糖機(jī)制：對(duì)糖苷酶有高度親和力，延緩腸內(nèi)的雙糖、低聚糖和多糖的釋放、延遲或減弱餐后的血糖水平上升，拉平晝夜的血糖曲線。適用人群：?jiǎn)渭兊牟秃笱歉?，而空腹和餐前血糖不高的患者的首選；2型患者餐后血糖高；1型患者聯(lián)合胰島素控制餐后血糖；注意事項(xiàng)：產(chǎn)氣增多，脹氣；與胰島素或磺酰脲類聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)生低血糖；餐前用液體吞服或就餐時(shí)與食物同服可減少胃腸道的刺激；同時(shí)接受胰島素或其他降糖藥治療者產(chǎn)生低血糖時(shí)須服葡萄糖而非普通食糖來(lái)調(diào)節(jié)血糖；DM合并肝病宜用葡萄糖苷酶抑制劑。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日種類每日劑量（mg)分服次數(shù)主要不良反應(yīng)阿卡波糖50~3002~3腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、皮膚反應(yīng)伏格列波糖0.63腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、皮膚反應(yīng)常用a-葡萄糖苷酶抑制劑類降糖藥第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日噻唑烷二酮類增敏劑降糖機(jī)制：激活葡萄糖調(diào)節(jié)關(guān)鍵部位—PPAR-γ（過(guò)氧化物酶-增殖體活化受體-γ）；保護(hù)胰島β細(xì)胞，改善胰島素抵抗。適用人群：餐前血糖輕微升高，餐后明顯升高的2型患者之首選；胰島素抵抗明顯者。注意事項(xiàng)：1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心衰、肝功能不良不宜使用。常用藥物：種類每日劑量（mg)分服次數(shù)主要不良反應(yīng)羅格列酮2~81~2肝功能異常、心衰、頭痛、上感、水腫吡格列酮15~451頭痛、肌痛、上感、水腫第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日二肽基肽酶-4抑制劑降糖機(jī)理：抑制GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）的降解，提高GLP-1濃度，改善飲食相關(guān)的胰島素分泌，抑制胰腺胰高血糖素分泌。適用人群：適用于大多數(shù)2型糖尿病患者。用藥注意：DPP-4抑制劑單用或DPP-4抑制劑+二甲雙胍效果優(yōu)于二甲雙胍；DPP-4抑制劑+二甲雙胍效果優(yōu)于格列美脲+二甲雙胍；不增加體重，保護(hù)胰島β細(xì)胞。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日常用DPP-4抑制劑類降糖藥種類每日劑量（mg)分服次數(shù)主要不良反應(yīng)西格列汀100~2001肌痛、關(guān)節(jié)痛、高血壓、頭暈沙格列汀5~101上呼吸道感染、頭痛、低血糖利格列汀5~101鼻咽炎、低血糖維格列汀25~1001肌痛、關(guān)節(jié)痛、高血壓、低血糖第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日GLP-1受體激動(dòng)劑早在上世紀(jì)60年代，有研究發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖對(duì)胰島素分泌的促進(jìn)作用明顯高于靜脈注射,這種額外的效應(yīng)被稱為“腸促胰素效應(yīng)”，這種“效應(yīng)”所產(chǎn)生的胰島素占進(jìn)食后胰島素總量的50%以上。隨著細(xì)胞和分子生物學(xué)的發(fā)展，腸促胰素這層神秘的面紗被慢慢揭開(kāi)，研究證實(shí),腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素（由腸粘膜L細(xì)胞分泌）,在進(jìn)食后,

腸促胰素以葡萄糖濃度依賴性方式促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素,并減少胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素,從而降低血糖。2型糖尿病患者腸促胰素作用減退,因此GLP-1類似物可以作為2型糖尿病治療的一個(gè)重要靶點(diǎn)。GLP-1保護(hù)β細(xì)胞

，促進(jìn)胰島β細(xì)胞的增殖和分化,抑制胰島β細(xì)胞凋亡,增加胰島β細(xì)胞數(shù)量；GLP-1作用于胰島α細(xì)胞,強(qiáng)烈地抑制胰高血糖素的釋放。

GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用，

即只有在血糖水平升高的情況下才發(fā)揮降糖作用，而在血糖水平正常時(shí),則不會(huì)使其進(jìn)一步降低。GLP-1的這種葡萄糖濃度依賴性降糖特性是其臨床應(yīng)用安全性的基礎(chǔ)與保障,從而免除了人們對(duì)現(xiàn)有糖尿病治療藥物及方案可能造成患者嚴(yán)重低血糖的擔(dān)心。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日胰島素的制劑種類與特點(diǎn)類別制劑名稱代號(hào)維持時(shí)間（h)給藥時(shí)間超短效速效胰島素門冬或賴脯胰島素2~5(皮下）餐前10min短效普通胰島素R3~6(皮下、肌內(nèi)）餐前15~30min中效低精蛋白鋅胰島素N12~18(皮下）餐前30~60min超長(zhǎng)效地特胰島素、甘精胰島素6~24(皮下）睡前30~60min預(yù)混雙時(shí)相低精蛋白鋅24(皮下）預(yù)混胰島素中諾和靈30