術(shù)中低氧血癥的處理(chǔlǐ)

——探討與改進(jìn)溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)二院麻醉科李軍第一頁，共十六頁。前言(qiányán)麻醉期間低血壓——天天發(fā)生！麻醉期間低氧飽和度——時(shí)常來擾！面對(duì)低血壓與低氧飽和度態(tài)度(tàidu)—小菜一碟？驚恐與噩夢(mèng)？難以預(yù)料？—是否有章可循？是否能做到得心應(yīng)手？—這些最常見的問題你都能擺平嗎？—你是如何擺平的？究竟應(yīng)該如何擺平？

第二頁，共十六頁。病例(bìnglì)一患者，女性，29歲，因車禍致“重度顱腦外傷、腦挫傷、急性硬膜下血腫、腦疝”，擬行“開顱血腫清除術(shù)”2011-5-1015︰15由急診科直送手術(shù)室入室時(shí)：NIBp：135/80mmHg、HR：135bpm、呼吸囊輔助呼吸，SPO2：45%，左右上肢各留置(liúzhì)一22G套管針輸液第三頁，共十六頁。立即連接麻醉機(jī)，通過呼末CO2測(cè)得RR：5bpm，手控呼吸感覺氣道順應(yīng)性尚可，行機(jī)控呼吸，SPO2逐漸上升至100%急診科護(hù)士交班：患者在去做CT的路上發(fā)生嘔吐，拉回急診科插管后再次去做CT，重度昏迷，兩側(cè)瞳孔(tóngkǒng)大，用過少量甘露醇，多巴胺維持血壓第四頁，共十六頁。15︰35向家屬了解病情和取得患方授權(quán)后開始(kāishǐ)麻醉麻醉用藥：羅庫溴銨50mg，七氟烷：3%，5分鐘后改1.5%氣管內(nèi)吸引吸出少量淡血性分泌物（手術(shù)醫(yī)生說有左肺挫傷）手術(shù)醫(yī)生檢查瞳孔發(fā)現(xiàn)瞳孔較原先明顯縮小，等大等園第五頁，共十六頁。15︰40行右頸內(nèi)靜脈置管，經(jīng)過基本順利（曾置導(dǎo)絲不暢，二次成功）15︰45手術(shù)(shǒushù)醫(yī)生消毒鋪巾，給予芬太尼0.3mg，瑞芬（50ug/ml）：10ml/h泵注，患者血壓下降，加快輸液，使用去甲腎上腺素（2mg/50ml）微泵維持血壓第六頁，共十六頁。15︰55開始切皮，行右橈動(dòng)脈穿刺，置管失敗，加壓包扎同時(shí)發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)氣道阻力高，32cmH2O，考慮存在誤吸，予以甲強(qiáng)龍80mg、烏司他丁20萬U，調(diào)整呼吸參數(shù)，繼續(xù)行動(dòng)脈穿刺。最后在左足背動(dòng)脈使用22G針穿刺成功16︰15發(fā)現(xiàn)SpO2開始下降，波動(dòng)于99%-97%，排除機(jī)器干擾和調(diào)整指套位置，仍沒有上升，并且有下降趨勢(shì)，立即行動(dòng)脈血?dú)夥治龅谄唔摚彩摗?6︰25SpO2進(jìn)一步下降，95%、94%、93%、90%、89%、85%、80%…………50%(PaO274、57、44、27)通知手術(shù)醫(yī)師病人出現(xiàn)低氧，此時(shí)(cǐshí)硬腦膜已經(jīng)打開，正在處理出血手術(shù)醫(yī)生陳述手術(shù)進(jìn)展順利，目前為止出血量約400ml，現(xiàn)在顱內(nèi)情況穩(wěn)定此時(shí)已經(jīng)輸入LR1000ml，HES1000ml第八頁，共十六頁。問題(wèntí)她為什么突然出現(xiàn)如此嚴(yán)重的低氧？她體內(nèi)究竟(jiūjìng)發(fā)生了什么？眼看著SpO2瘋狂的下跌，我的心跳開始加速！她危在旦夕，我該怎么處理？第九頁，共十六頁。病例(bìnglì)二如何分析?女，36歲，47kg，既往體健，ASAI級(jí)右腎囊腫，術(shù)前心肺檢查完全正常(zhèngcháng)，擬在全麻下行“腹腔鏡下囊腫切除術(shù)”，SpO299%全麻誘導(dǎo)無殊，異丙酚、舒芬太尼、愛可松；ID7.0導(dǎo)管插入23cm，聽診雙肺呼吸音正常左側(cè)臥位下行手術(shù)，七氟烷維持麻醉無殊；聽診雙肺呼吸音仍正常第十頁，共十六頁。氣腹后15min發(fā)現(xiàn)SpO2逐步下降，氣道壓從14逐步升高到27cmH2O，手控呼吸(hūxī)無改善，SpO2最低達(dá)到46%患者怎么了？如何鑒別與處理？聽班者到達(dá)，聽診呼吸音發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音低，手控呼吸阻力大，SpO2不超過70%右膈肌完整：排除手術(shù)致右側(cè)氣胸可能第十一頁，共十六頁。暫停(zàntínɡ)手術(shù)，腹腔放氣后SpO2快速恢復(fù)到100%重新充氣、手術(shù)開始后5min不足又出現(xiàn)上述情形如何考慮？？？第十二頁，共十六頁。病例3討論(tǎolùn)與分析女，29歲，ASAI級(jí)，因不孕癥而在全麻下行宮腔鏡聯(lián)合(liánhé)腹腔鏡檢查術(shù)常規(guī)全麻誘導(dǎo)：異丙酚、舒芬太尼、愛可松，麻醉維持為1%-4%七氟烷在截石位行宮腔鏡檢查時(shí)血壓低、分別給予麻黃素2次（6mg）效果欠佳，給予新福林多次小劑量效果一般，改新福林（1mg/500ml）靜脈控制滴注后維持血壓可第十三頁，共十六頁。行腹腔鏡檢查前加深吸入麻醉并考慮泵入瑞芬太尼（HR50-58bpm，NIBP80-85/45-52mmHg間），由于(yóuyú)心率慢給予阿托品0.5mg腹腔充氣后短暫時(shí)間發(fā)生心率140-150bpm，NIBP升高到180/110mmHg增加七氟烷吸入濃度、單次給予異丙酚、增加泵入瑞芬太尼濃度仍高血壓、室上速第十四頁，共十六頁。給予靜脈利多卡因、艾司洛爾，血壓、心率有短暫下降氣道壓上升（12-28cmH2O），聽診兩肺出現(xiàn)(chūxiàn)濕羅音，F(xiàn)iO296%時(shí)SpO2開始下降…該患者發(fā)生了什么？為什么？第十五頁，共十六頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)術(shù)中低氧血癥的處理

——探討與改進(jìn)。手術(shù)醫(yī)生檢查瞳孔發(fā)現(xiàn)瞳孔較原先明顯縮小，等大等園。通知手術(shù)醫(yī)師病人出現(xiàn)低氧，此時(shí)硬腦膜已經(jīng)打開，正在處理出血