北京高校人民醫(yī)院老年科病例共享疾病介紹內(nèi)容診斷思索治療回顧病例小結疾病介紹內(nèi)容診斷思索治療回顧病例小結一般狀況

胡桂香，女性，75歲分別于2011-9-20和2011-12-6于我科住院癥狀、體征活動后喘息厭食,進食后嘔吐怕熱，乏力心悸，頭暈雙下肢水腫喘息貌精神差甲狀腺不大，未及結節(jié)，無雜音雙肺散在少量濕啰音心律齊，心界不大，心率103次/分，無雜音雙下肢輕度水腫幫助檢查-一般檢查血常規(guī)：WBC1.85Х109/L，HB107.1g/L，PLT85.1Х109/L

↓生化：ALT

53U/L，AST

63U/L↑，ALB27.44G/L↓，TP47.6

G/L，LDL1.04mmol/LBNP：1028pg/ml

↑

幫助檢查-一般檢查胸部CT：雙肺少許間質病變，散在少許感染；雙側胸腔積液。超聲心動圖Holter結果

2011-10-8胸部CT問題病人此時的診斷考慮？疾病介紹內(nèi)容診斷思索治療回顧病例小結思索一其他：CD59（-）幫助檢查-血液相關幫助檢查-內(nèi)分泌相關甲功：FT4>154.80pmol/l↑（6倍）,FT3>30.8pmol/l↑（5倍）,T3>800ng/dl↑（4.5倍）,T4>30.0ug/dl↑（2.5倍），TSH0.0002↓甲狀腺自身抗體：TRAb（-），aTPO↑>22倍aTG↑（4.5倍）甲狀腺超聲（2011-9-22）：甲狀腺充溢性病變并血供豐富，雙葉甲狀腺多發(fā)實性及囊實性結節(jié)。甲狀腺核素顯像（2011-9-23）：甲狀腺稍腫大，伴總體攝锝功能明顯增加。甲狀腺顯像時間明顯縮短。

甲亢？思索二活動后喘息雙肺少量濕羅音，雙下肢水腫BNP上升超聲示左房擴大胸部CT示雙肺感染，雙側胸腔積液心功能不全？病例特點老年女性活動后喘息，厭食、嘔吐2個月心率快，右心衰體征甲功T3、T4上升，TSH明顯降低（甲狀腺功能亢進）全血細胞削減，骨穿未見血液疾病傾向心率快，雙肺可聞及濕羅音怕熱、心悸、乏力全血細胞減少，甲功異常左房擴大厭食、嘔吐活動后喘息、雙下肢水腫診斷甲亢診斷原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥,Graves’病甲狀腺毒癥心臟病充血性心力衰竭全血細胞削減肝功能損害肺炎、胸腔積液低蛋白血癥疾病介紹內(nèi)容診斷思索治療回顧病例小結治療一般治療：抗炎，抗心衰，養(yǎng)分支持，對癥藥物治療：限制心率：倍他樂克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（協(xié)和醫(yī)院）升白細胞：吉粒芬、升白胺、利可君治療前后血象變更日期WBCHBPLT丙基硫氧吡啶131I9.221.85107.085.19.253.86103.053.21009.2814.86101.381.315010.74.71106.083.820010.103.0299.383.715010.2528.0494.398.812511.74.40108.7118.1第一次出院出院后12-62.86102.370.05012-313.46107.396.01-93.83119.4130.9第二次出院治療前后甲功變更日期FT3FT4TSH治療9.22>154.8>30.80.005丙基硫氧嘧啶10.1432.7814.610.01011.727.3723.20.008第一次出院12-640.2913.8<0.011131I和丙基硫氧嘧啶12-1910.736.290.0011-921.9513.920.003第二次出院治療前后檢查比較超聲心動圖Holter日期床旁超聲心動圖2011-9-21左房擴大，肺動脈收縮壓增高44mmHg（輕度）2011-12-6雙房擴大，肺動脈收縮壓36mmHg日期2011-9-22竇律，平均心率102次/分，最小心率92次/分，最大心率131次/分2011-12-13竇律，平均心率70次/分，最小心率53次/分，最大心率92次/分疾病介紹內(nèi)容診斷思索治療回顧病例小結淡漠型甲亢又稱隱藏型、無力型甲亢老年甲亢20%起病隱匿，病情較重癥狀不明顯

誤診漏診典型甲亢與淡漠型甲亢臨床表現(xiàn)典型甲亢神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉淡漠型甲亢心血管系統(tǒng)：心律失常、心衰消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、厭食、消瘦等神經(jīng)系統(tǒng)：活動遲鈍、精神病樣表現(xiàn)肌病震顫多見常并存高血壓、糖尿病、骨質疏松等淡漠型甲亢發(fā)病機制兒茶酚胺↑甲狀腺素腦代謝↑腦細胞缺氧心血管、胃腸道末梢反應↓代謝↑甲亢致全血細胞削減機制甲亢甲亢藥物治療—70年上下求索1835年愛爾蘭醫(yī)生RobertJamelGraves首次描述抗甲狀腺藥物出現(xiàn)1941年，治愈率50%1973年JAMA文章，治愈率30%，飲食加碘1987年AnnInternMed文章，治愈率50.7%

藥物副作用：粒細胞缺乏，肝損害→放射性碘放射性碘發(fā)覺于1934年，1942年臨床治療甲亢↓射線破壞甲狀腺50年臨床積累↓療效精確，快捷，簡便↓美國甲狀腺學會舉薦：131I甲亢治療首選副作用：終身服藥治療甲減在美國，近70%的甲亢患者接受131I治療，下列首先考慮：患者支配在4～6個月后妊娠；患者存在增加手術風險的合并癥；患者有手術史或頸部外照射史；缺乏閱歷豐富的甲狀腺外科醫(yī)生；患者存在運用ATD禁忌癥。阮茂美，陳立波.世界臨床藥物.2011;32(9):564-570甲巰咪唑/丙硫氧嘧啶甲巰咪唑≈10倍丙硫氧嘧啶，維持時間較長，毒性反應少美國內(nèi)分泌學會建議優(yōu)先甲巰咪唑除外：過敏，妊娠，甲亢極嚴峻者妊娠：前3月丙硫氧嘧啶，隨后甲巰咪唑療程：大多數(shù)至少2年停藥：最小維持劑量+甲狀腺功能正常6月以上

ATD具有60余年歷史，下列首先考慮藥物治療：女性、病情輕度、甲狀腺輕度腫大、TRAb陰性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考慮藥物治療：老年或存在增加手術風險的合并癥或生存期有限的患者；無法遵守輻射平安規(guī)定的患者；有手術或頸部外照射史的患者；缺乏閱歷豐富的甲狀腺外科醫(yī)生；有中、重度活動性GO患者。阮茂美，陳立波.世界臨床藥物.2011;32(9):564-570重新諦視抗甲狀腺藥物1997年Thyroid文章：甲狀腺較小，age>40歲，促甲狀腺素受體抗體TRAb滴度較低，藥物緩解率80%2003年EndocrineJournal文章：亞洲人群較小維持量對預料藥物治療后是否復發(fā)有意義2010年Thyroid文章：甲巰咪唑停藥2年緩解率50-85%復發(fā)緊急：復發(fā)史，治療后甲狀腺未明顯縮小，