休克

--病例分享

西安醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)寶雞醫(yī)院兒科

楊霞第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。

病例(bìnglì)回顧患兒、男、2歲代訴：不語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍1小時(shí)現(xiàn)病史：1小時(shí)前被蜂蟄傷后突然哭鬧，全身疼痛、瘙癢不適，繼之出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、不語(yǔ)，無(wú)頭痛、頭暈、胸悶、氣短，無(wú)腹痛、腹脹、抽搐等，嘔吐1次，非噴射狀，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，大便(dàbiàn)失禁，無(wú)小便失禁。

近4天來(lái)流涕、輕微咳嗽第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。入院查體：P：116次/分，R：23次/分，Bp：80/50mmHg，意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍，面色蒼白，手足冰涼、發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間6秒，口唇發(fā)紺、干燥，口腔黏膜干燥，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸部略抵抗，雙肺、心腹無(wú)異常，四肢(sìzhī)肌張力低，雙側(cè)巴氏征陰性。第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。診斷：1.休克早期（代償期）2.蜂蟄傷3.急性(jíxìng)支氣管炎第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。處理(chǔlǐ)：1.擴(kuò)容（生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)、2:1液）、維持輸液2.抗休克（1:1000腎上腺素）3.糖皮質(zhì)激素（抗過(guò)敏）4.保護(hù)臟器（心、腦、腎）5.局部處理，全身抗感染等第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。疾病演變(yǎnbiàn)過(guò)程○入院后1小時(shí)，患兒四肢末梢轉(zhuǎn)溫，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒，但仍無(wú)尿、口腔粘膜干燥、發(fā)紺，四肢肌張力低。提示血容量仍不足。給予生理鹽水再次擴(kuò)容(kuòrónɡ)，氫化可的松抗過(guò)敏，多巴胺改善微循環(huán)、保護(hù)腎臟，大劑量維生素C保護(hù)心臟，甘露醇防止腦水腫等。

血?dú)猓狠p微酸中毒。血糖升高15.58moml/l。血常規(guī)回報(bào)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性增高，給予頭孢曲松抗感染。第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)?！鹑朐汉?小時(shí)患兒有尿，意識(shí)恢復(fù)、哭鬧。四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒，口腔粘膜濕潤(rùn)、紅潤(rùn)，四肢肌張力(zhānglì)正常。開始進(jìn)食。復(fù)查血糖下降。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及中性仍高?！鹑朐?小時(shí)患兒血糖再次回升，降低糖速，并給予2/3張低糖液體，監(jiān)測(cè)血糖。第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)?！鹑朐?2小時(shí)患兒軀干、四肢皮膚出現(xiàn)紅斑，壓之褪色(tuìsè)，瘙癢不適，考慮毒素過(guò)敏，靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍，口服西替利嗪抗過(guò)敏治療。皮疹逐漸好轉(zhuǎn)?！鹑朐旱?日皮疹消失，僅有零星抓痕。血糖正常。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及中性仍高。○入院第4日患兒精神、進(jìn)食正常，家長(zhǎng)要求出院。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。不足之處(bùzúzhīchǔ)擴(kuò)容(kuòrónɡ)液選擇不當(dāng)，出現(xiàn)血糖高血壓監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)未恢復(fù)正常，患兒出院吸取教訓(xùn)：疾病識(shí)別很重要，書本知識(shí)用

于臨床才能靈活。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。液體(yètǐ)復(fù)蘇：1.擴(kuò)容:生理鹽水/2:1液的使用

量:10-20ml/kg,可用第2劑、第3劑

液速:30分鐘-1小時(shí)

液體選擇(xuǎnzé):一般用生理鹽水，有酸中毒時(shí)可選擇2:1液。

第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。2：1液的配制如需要100ml2:1液液體總量：100ml10%NaCL:100mlx2/3x0.9/10=6ml5%NaHCO3:100mlx1/3x1.4/5=10ml但：休克處于(chǔyú)應(yīng)激狀態(tài)，血糖較高，對(duì)機(jī)體不利，故此期不宜使用含糖溶液，尤其是純葡萄糖溶液。第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。為防治心衰，第一次擴(kuò)容總量應(yīng)控制在200-300ml以內(nèi)，年長(zhǎng)兒稍多，但不應(yīng)超過(guò)400ml控制血糖的方法：第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，當(dāng)血糖大于11.1mmol/l，可靜脈滴注胰島素0.05/（kg.h）。經(jīng)驗(yàn)證明，隨著病情好轉(zhuǎn)血糖會(huì)逐步降至正常(zhèngcháng)。此時(shí)要及時(shí)給予含糖溶液，以防止低血糖的危險(xiǎn)。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。2.繼續(xù)和維持輸液：休克時(shí)血液重新分布，低血容量可能還要維持?jǐn)?shù)日。繼續(xù)輸液：1/2張-2/3張液體30-60ml/kg5-10ml/（kg.h）6-8小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)輸入維持液：1/3張-1/5液體60-80ml/kg2-4ml/（kg.h）24小時(shí)內(nèi)輸入24小時(shí)后根據(jù)病情調(diào)整治療方案。第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。液體復(fù)蘇擴(kuò)容(kuòrónɡ)成功終點(diǎn)

1.毛細(xì)血管再充盈(chōngyíng)時(shí)間<2s2.年齡相關(guān)的正常血壓3.脈搏正常，中心與外周動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)差別4.四肢末梢溫暖5.尿量>1ml/（kg.h）6.意識(shí)正常。第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。血壓(xuèyā)

并不能單獨(dú)作為判定液體(yètǐ)復(fù)蘇足夠的可信指標(biāo)，血壓一旦下降，心血管功能衰竭會(huì)很快發(fā)生。新生兒：50-70/30-40mmHg<1歲收縮壓：月齡x2+68mmHg>1歲：年齡x2+80mmHg舒張壓為收縮壓的2/3低血壓：低于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmHg第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。液體過(guò)度(guòdù)的判斷與處理

肝腫大肺部啰音處理：強(qiáng)心

暫停液體(yètǐ)復(fù)蘇第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。腎上腺素（0.1%）：

靜推、皮下注射(píxiàzhùshè)第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。休克(xiūkè)治療過(guò)中觀察的指標(biāo)

1.粘膜、皮膚彈性等2.尿量多少(duōshǎo)、尿比重，

休克糾正后輸注甘露醇觀察尿量3.血?dú)夥治?.脈壓差5.HCT及Hb6.CRT（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。正性肌力(jīlì)藥、升壓藥、擴(kuò)血管藥

多巴胺、多巴酚丁胺北京(běijīnɡ)兒童醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)公式:（體重x3）mg/50ml=泵速（n）ml/h=（n）ug/（kg.min）第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。謝謝(xièxie)大家第二十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)休克。4.保護(hù)臟器（心、腦、腎）。量:10-20ml/kg,可用第2劑、第3劑。液體選擇:一般用生理鹽水，有酸中毒時(shí)可選擇2:1液。2.