PAGEPAGE6編號：定點村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書甲方：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：（安康市醫(yī)保局監(jiān)制）定點村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書為加強(qiáng)和規(guī)范村衛(wèi)生室定點醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，保障我市參保人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及國家、省、市相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，甲、乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就醫(yī)保服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議：第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)遵守國家、省、市有關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省上規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械價格政策，并督促參保人員和雙方工作人員共同遵守，保證參保人員享受良好的醫(yī)藥服務(wù)。第二條甲乙雙方有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行有關(guān)法規(guī)政策和履行職責(zé)的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法、違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第二章甲方的權(quán)利與義務(wù)第三條甲方應(yīng)及時向乙方傳達(dá)醫(yī)療保障政策、管理制度、操作規(guī)程及其變化調(diào)整情況，必要時對乙方從事醫(yī)保工作人員進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第四條甲方按照政策規(guī)定對乙方進(jìn)行協(xié)議管理，對乙方開展日常監(jiān)督檢查，根據(jù)基金監(jiān)督管理要求及日常檢查情況，有針對性地對乙方履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督。若發(fā)現(xiàn)乙方違反相關(guān)政策規(guī)定的，甲方根據(jù)本協(xié)議及相關(guān)政策規(guī)定，及時進(jìn)行調(diào)查處理。第五條甲方對乙方的藥品質(zhì)量、藥品價格、服務(wù)行為、處方書寫、參保人員滿意度等情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，設(shè)置投訴意見箱，配合查處乙方相關(guān)的違法違規(guī)問題。第六條醫(yī)療保障部門按期審核甲方上報的乙方醫(yī)保結(jié)算費用，及時進(jìn)行審核，并將審核合規(guī)醫(yī)保費用撥付給甲方，由甲方兌付乙方醫(yī)保結(jié)算費用。第七條甲方對乙方進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果與基金撥付情況掛鉤。對于不遵守協(xié)議管理規(guī)定的，甲方對乙方進(jìn)行整改，整改無效或拒不整改的，甲方終止與乙方下一年度服務(wù)協(xié)議的簽訂，其轄區(qū)內(nèi)參保人員的醫(yī)療保障服務(wù)由甲方自行解決。第三章乙方的權(quán)利與義務(wù)第八條乙方負(fù)責(zé)轄區(qū)參保人員的醫(yī)療保障服務(wù)工作，宣傳醫(yī)療保障政策，積極協(xié)助鎮(zhèn)村醫(yī)保工作人員做好參保人員的參保繳費工作，及時為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)，扎實做好門診統(tǒng)籌、“兩病”報銷及醫(yī)療救助待遇實時結(jié)算服務(wù)工作，主動配合甲方做好參保人員的外傷核查工作。第九條乙方受甲方和醫(yī)療保障部門的雙重管理，以甲方為主，積極參加各項業(yè)務(wù)政策培訓(xùn)，主動加強(qiáng)與甲方的溝通與協(xié)作，共同做好轄區(qū)內(nèi)參保人員的醫(yī)療保障服務(wù)工作。第十條乙方應(yīng)在衛(wèi)生室顯要位置設(shè)置“醫(yī)保政策宣傳欄”、“醫(yī)保投訴箱”及其他醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)識等，定期更換醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容，并公布咨詢與投訴電話，接受參保人員監(jiān)督。第十一條乙方應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)持證上崗，守法開展各項診療服務(wù)活動，并做好公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保扶貧服務(wù)工作。第十二條乙方要按照藥品、衛(wèi)生耗材采購政策規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一采購，確保藥品、衛(wèi)生材料的質(zhì)量及價格合規(guī)，建立完善的藥品質(zhì)量管理制度，確保藥品質(zhì)量合格、安全、有效，儲備常用的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品；建立并完善購藥銷售服務(wù)制度及流程；建立完善的財務(wù)核算制度，保證參保人員的醫(yī)療服務(wù)真實可靠，妥善保管參保人員的報銷業(yè)務(wù)資料，做到有跡可尋、有證可查，經(jīng)得起監(jiān)督檢查和審計。第十三條加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，不得超量提供醫(yī)療服務(wù)，特別是特殊人群的一般診療不得超過七日醫(yī)療服務(wù)量；要加強(qiáng)門診慢性病患者購藥管理，慢性病患者的同種藥品或同一性質(zhì)藥品不得超過一個月用量。第十四條乙方要據(jù)實進(jìn)行診療核銷，認(rèn)真核對參保人員真實信息，按照參保人員的疾病需求開展醫(yī)療報銷服務(wù)，不得串換參保人員報銷，也不得套用項目進(jìn)行報銷；要加強(qiáng)票據(jù)的管理，出具的發(fā)票內(nèi)容必須與實際醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容一致，不得虛開醫(yī)療票據(jù)。第十五條乙方應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)將門診統(tǒng)籌報銷及門診“兩病”報銷等資料報甲方審核，由甲方匯總上報醫(yī)療保障部門審核撥付醫(yī)保結(jié)算費用。第十六條乙方應(yīng)保證衛(wèi)生室干凈整潔，診療器具符合消毒常規(guī)，藥品擺放整齊，為參保人員就醫(yī)提供良好的診治環(huán)境。第十七條乙方所購置的計算機(jī)、配套設(shè)備須滿足醫(yī)保管理軟件的使用條件，應(yīng)當(dāng)按醫(yī)保系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)及時、有效對接，滿足醫(yī)保信息安全管理要求，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)安全、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。第十八條乙方應(yīng)開展與醫(yī)保服務(wù)及管理相關(guān)的信息系統(tǒng)建設(shè)工作，配置與醫(yī)保相配套的計算機(jī)硬件系統(tǒng)，加強(qiáng)專用計算機(jī)的管理，加大衛(wèi)健His系統(tǒng)的推廣與使用，及時維護(hù)更新醫(yī)保目錄，按要求即時上傳醫(yī)保發(fā)生的費用信息，確保傳輸信息均由系統(tǒng)自動生成，不得人為篡改作假。因提供不實資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。第十九條乙方應(yīng)妥善保管各項醫(yī)保結(jié)算設(shè)備，嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，積極配合甲方、醫(yī)療保障部門和各級醫(yī)保部門進(jìn)行的檢查、稽查和專項督查等工作，為醫(yī)療保障部門提供相關(guān)資料，配合醫(yī)療保障部門開展醫(yī)保扶貧、“義診”活動及其它事宜。第四章違約責(zé)任第二十條醫(yī)療保障部門按照甲方的日常監(jiān)督檢查，充分考量乙方違約情節(jié)的輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，由甲方或醫(yī)療保障部門對乙方作出約談、限期整改、扣除或追回違約費用、向醫(yī)療保障部門支付違約金額的2至5倍違約金、暫停服務(wù)協(xié)議、終止服務(wù)協(xié)議，并將處理情況在行業(yè)內(nèi)通報、媒體公告。第二十一條乙方發(fā)生下列情形之一，未造成醫(yī)保基金損失的，甲方報請醫(yī)療保障部門備案后，責(zé)令其限期整改、約談或暫停醫(yī)保結(jié)算1-3個月等處理。（一）不遵守藥品、衛(wèi)生材料采購政策，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格及藥品價格政策的；（二）不據(jù)實進(jìn)行目錄His維護(hù)，不據(jù)實應(yīng)用His系統(tǒng)開展診療服務(wù)的；（三）違反門診診療管理和門診“兩病”結(jié)算管理規(guī)定的；（四）留存他人醫(yī)保（社保）卡或身份證、戶口本而未造成損失的；（五）存在突擊報銷或有其他異常結(jié)算未及時反映的；（六）其他違反醫(yī)保政策規(guī)定情況的。第二十二條乙方有下列違規(guī)行為之一的，甲方報請醫(yī)療保障部門備案后，責(zé)令其限期整改、通報、約談、暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4—6個月等；發(fā)生二次及以上的當(dāng)年考核不得進(jìn)入合格以上檔次。（一）經(jīng)第二十一條限期整改或約談處理后在本協(xié)議年度內(nèi)再次發(fā)生的；（二）違反國家價格政策，藥品價格高于國家定價，高于報備價格，多收費、亂收費的；(三)藥品管理混亂，進(jìn)銷存、賬物庫存嚴(yán)重不符的，或從非正規(guī)渠道購藥銷售的;（四）錯誤宣傳醫(yī)保政策并造成后果的；（五）其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的。第二十三條乙方有下列違規(guī)行為之一的，甲方報請醫(yī)療保障部門備案后，責(zé)令其退回醫(yī)療保險基金支付費用，情節(jié)嚴(yán)重的解除服務(wù)協(xié)議：將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按照目錄內(nèi)項目申報醫(yī)保結(jié)算的；（二）使用親屬信息為他人報銷結(jié)算的，虛假報銷沖抵歷年欠賬的，盜用他人參保信息結(jié)算醫(yī)療費的，使用特殊人員信息為他人核銷醫(yī)療費的；（三）偽造假憑證或串通參保人員進(jìn)行醫(yī)療費用報銷結(jié)算，騙取醫(yī)?；鸬?，為參保人員提供假外傷核查信息的；（四）為未取得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的；(五)被有關(guān)部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的;(六)將定點衛(wèi)生室承包、出租給其他單位或個人經(jīng)營的;(七)利用醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)專線攻擊其他醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的;(八)協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；（九）拒絕、阻撓或不配合甲方、醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展的各類監(jiān)督檢查、考核等的；（十）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。（十一）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實有欺詐騙保行為的;（十二）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的;（十三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告的;（十四）醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的;（十五）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的;（十六）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的;（十七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。第二十四條乙方發(fā)生上述第二十二、第二十三條并涉及具體基金金額的，除上述處理外，甲方報請醫(yī)療保障部門備案同意后，視其情節(jié)，向醫(yī)療保障部門支付違約金額的2至5倍違約金。第二十五條凡有投訴、檢舉和反映乙方未執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定的，甲方有權(quán)利先暫停乙方定點醫(yī)保服務(wù)，待問題查清后，再按有關(guān)規(guī)定辦理。調(diào)查問題期間造成的一切損失，全部由乙方承擔(dān)。第二十六條乙方涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，甲方將提請醫(yī)保局進(jìn)行行政處罰或提請醫(yī)保局移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。第五章附則第二十七條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，應(yīng)按新的規(guī)定執(zhí)行，若新規(guī)定與本協(xié)議不一致時，經(jīng)雙方協(xié)商可按照新規(guī)定對本協(xié)議進(jìn)行修改和補充，其效力與本協(xié)議同等。第二十八條乙方經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)變更名稱、法人代表（投資主體）、地址（政府公共事業(yè)建設(shè)需要除外）、機(jī)構(gòu)性質(zhì)等，原協(xié)議自動終止。乙方經(jīng)相關(guān)行政部門批準(zhǔn)變更內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、服務(wù)項目、經(jīng)辦人員、聯(lián)系電話、銀行賬戶等信息時，應(yīng)當(dāng)自批準(zhǔn)之日起在三十個工作日內(nèi)向甲方提出變更申請，逾期未辦理手續(xù)的，視為協(xié)議自動中止。醫(yī)療保障部門審核通過后，乙方在國家醫(yī)保局動態(tài)編碼平臺上修改相關(guān)信息后進(jìn)行提交，逾期未在國家醫(yī)保局動態(tài)維護(hù)平臺上修改提交的，甲方可暫停與乙方結(jié)算醫(yī)保費用。第二十九條甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)首先通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以提請醫(yī)保局進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。第三十條未盡事宜，甲乙雙方可協(xié)商解決，其效力與本協(xié)議相同。在協(xié)議有效期限內(nèi)，雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前20日通知對方。 第三十一條本協(xié)議有效期自20年月日至20年12月31日。協(xié)議期滿后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，本協(xié)議繼續(xù)生效。第三十二條本協(xié)議一式三份，甲乙雙方和所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院各執(zhí)一份。監(jiān)證機(jī)關(guān)：