時間：二O二一年七月二十九日任職員工身體健康狀況檢查表之邯鄲勺丸創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日說明：為了更好的認識我企業(yè)任職員工,此次經(jīng)過問卷檢查方法,我們將為您供給健身、營養(yǎng)及生活方法的合理化建議,以此進一步提升您的健康水平.為了您的健康,請照實填寫、迅速完好作答問卷部分.您的集體資料和健康檔案我們將為您妥當保存,敬請放心.所屬部分/店院：__________________________（一）員工集體基本狀況檢查1．性別：⑴男□⑵女□2．屬別：⑴一線銷售崗員工□⑵行政崗人員（含后勤辦理）□備注崗?fù)っQ：__________________3．年紀：⑴20歲以下□⑵21-30歲□⑶31-40歲□⑷41-50歲□⑸51-60歲□（二）員工既往慢性病生病狀況檢查4．您能否患有以下“三高”病癥？【多項選擇】⑴高血壓□⑵糖尿病□⑶血脂異樣□⑷同時患2項以上□⑸否□5．您能否曾被診療為以下心臟類疾?。竣殴诮娴佟酡颇X卒中（中風）□⑶心律失態(tài)□⑷風濕性心臟病□⑸同時患2項以上□⑹否□6．您能否患有經(jīng)醫(yī)生診療的其余慢性疾?。俊径囗椷x擇】⑴頸椎病□⑵慢性骨關(guān)節(jié)病□⑶骨質(zhì)松散□⑷慢性胃炎□⑸胃潰瘍□⑹病毒性時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日肝炎□⑺白內(nèi)障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲狀腺疾病□⑾慢性腎臟疾病□⑿肺結(jié)核□⒀哮喘□⒁痔瘡□⒂前列腺增生□⒃惡性腫瘤(請詳述)_______□⒄其余（請寫出）________⒅無□7．您能否患有經(jīng)醫(yī)生診療的其余特別疾?。空堊⒚鳎篲_______________過敏性疾病您被醫(yī)生診療過以下的疾病嗎？⑴支氣管哮喘□⑵眼部過敏癥□⑶藥物過敏□⑷過敏性皮炎□⑸慢性支氣管炎□⑹食品過敏□⑺過敏性鼻炎□⑻以上疾病均沒患過□您對什么食品過敏嗎？⑴沒有□⑵有（請詳述）___________□您有對什么藥物過敏嗎？⑴沒有□⑵有（請詳述）___________□您知道自己對什么其余物質(zhì)過敏嗎？⑴沒有□⑵有（請詳述）___________□您一年中什么時間過敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹終年□⑺季節(jié)變換時□⑻無□您的家族中過敏性疾病史嗎？⑴沒有□⑵有□9．婦科病【已婚女性填寫】您能否患過婦科??？【多項選擇】⑴無□⑵陰道炎□⑶宮頸炎□⑷宮外孕□⑸附件炎□⑹卵巢腫瘤□⑺子宮肌瘤□⑻其余（請詳述）_______□您近兩年來能否接受過婦女病普查？⑴是□⑵否□您能否患過乳腺疾??？【多項選擇】⑴無□⑵乳腺增生□⑶乳腺纖維瘤□⑷乳腺囊腫□⑸乳腺癌□⑹其余（請詳述）_______□時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日您多長時間做一次乳腺自查？⑴從不做□⑵不按期查□⑶每個月按期查□乳腺自查的方法從哪里學會的？⑴還不會自查□⑵大醫(yī)院醫(yī)生□⑶社區(qū)衛(wèi)生做事機構(gòu)醫(yī)生□⑷其余醫(yī)生□⑸宣傳資料□⑹電視、電臺□⑺其余（請詳述）_______□（三）健康有關(guān)行為10．對于抽煙A您抽煙嗎？⑴常常吸□⑵有時吸□⑶從不吸□(回答此項直接跳到第11題)您一天能夠吸多少煙？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天兩包以上□⑷不必定□C您的抽煙原由？【多項選擇】⑴任務(wù)應(yīng)酬□⑵四周人都抽煙,習慣成自然□⑶抽煙有益健康□將來幾年您的抽煙狀況會如何？⑴增添抽煙頻率和數(shù)目□⑵保持現(xiàn)狀□⑶視身體狀況而定□⑷適合控制,減少吸煙頻率□⑸打算戒煙□11．對于飲酒A您飲酒嗎？⑴飲酒□⑵有時□⑶滴酒不沾□（(回答此項直接跳到第12題)B您往常的飲酒頻率？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每個月1次□C您的飲酒原由？【多項選擇】⑴任務(wù)應(yīng)酬多,不克不及不喝□⑵朋友聚會多,聯(lián)系豪情□⑶小酒怡情□⑷飲酒有利健康□將來幾年您的飲酒狀況會如何？⑴增添飲酒頻率和飲用量□⑵保持現(xiàn)狀□⑶視身體狀況而定□⑷適合控制,減少飲酒量□⑸打算戒酒□時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日12．對于睡眠A您每天夜晚幾點就寢？⑴9點以前□⑵10點左右□⑶11點左右□⑷12點后□睡眠狀況：⑴優(yōu)秀□⑵一般□⑶差□⑷很差□熬夜的原由？【多項選擇】⑴任務(wù)性質(zhì),常常晚班或倒班□⑵習慣夜晚辦理任務(wù)或?qū)W習□⑶上網(wǎng)聊天或打游戲□⑷家庭生活習慣□⑸天生“夜貓子”,夜晚有精神□⑹從不熬夜□您能否服用過安息類藥物？⑴從未服用過□⑵累計服用過3次以下安息類藥物□⑶累計服用過3次以上,每個月服用少于等于3次□⑷每個月服用4次以上,且還沒有達到每天服用□⑸每天服用□每天睡眠時間共有：⑴少于6小時□⑵6-8小時□⑶8-10小時□⑷高出10小時□13．對于飲食A您均勻每周有幾日吃早飯？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每天的食鹽習慣？⑴喜平淡□⑵口胃適中□⑶口胃著重□⑷口胃很重□您平時使用油脂的習慣？？⑴喜平淡少油食品□⑵食油量適中□⑶喜油量偏大的食品□⑷食油量較大□D您常常吃以下哪一種食品？（常常指每個月4次及以上）⑴油炸□⑵紅燒□⑶腌制□