中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理教學(xué)目標(biāo)01了解導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)概念02熟悉導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)診療與相關(guān)原因03掌握導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)預(yù)防及護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理2/19CVC與PICC導(dǎo)管區(qū)分

全稱：（巴德三向瓣膜式）外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管穿刺路徑：貴要、肘正中及頭靜脈（B超引導(dǎo)下）固定方法：敷貼固定使用時(shí)間：7天到一年（長久輸液）操作者：護(hù)士材料：硅膠或聚脲胺脂定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管。CVC導(dǎo)管PICC導(dǎo)管

全稱：中心靜脈導(dǎo)管穿刺路徑：頸內(nèi)、頸外、鎖骨下及股靜脈（盲穿）固定方法：縫針固定使用時(shí)間：2-4周（急重癥、大手術(shù)、短期留置）操作者：醫(yī)生(麻醉科）材料：硅膠和PU定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈插管。.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理3/19總而言之：PICC操作簡單，創(chuàng)傷小，病人承受痛苦輕，但流速慢，不利于搶救用，價(jià)格高，維護(hù)較復(fù)雜；CVC操作較復(fù)雜，有一定出創(chuàng)傷，易引發(fā)感染，但流速快適合用于搶救和術(shù)中補(bǔ)液用。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理4/19一、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-relatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管期間或拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥或者真菌學(xué)感染癥狀，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)燒等癥狀，并排除外部感染源所引發(fā)感染情況[1]中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理5/19二、CLABSI診療標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管呈留置狀態(tài)、或當(dāng)日拔除中心靜脈導(dǎo)管、或當(dāng)前一日已拔除中心靜脈導(dǎo)管患者，首次滿足一下標(biāo)準(zhǔn)之一時(shí)，診療為CLABSI[2]。診療標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理6/19CLABSI診療標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2：以下條件必須均滿足1、不一樣時(shí)段抽血2套或多套血培養(yǎng)，所分離出微生物為常見共生菌；2、患者最少有以下一個(gè)癥狀或體征：發(fā)燒（＞38℃）、寒戰(zhàn)、低血壓；3、癥狀或體征及陽性試驗(yàn)室結(jié)果與其它部位感染無關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)1：最少一套或一套以上血培養(yǎng)中分離出公認(rèn)病原菌，且含有其它部位感染無關(guān)。

公認(rèn)病原菌：如金黃葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、假絲酵母菌屬等。標(biāo)準(zhǔn)3：以下條件必須均滿足1、＜1歲嬰兒不一樣時(shí)段抽血2套或多套血培養(yǎng)，所分離出微生物為常見共生菌；2、最少含有以下癥狀或體征之一：發(fā)燒（肛溫＞36℃）、呼吸暫停、心動(dòng)過緩；3、癥狀和體征及陽性試驗(yàn)室結(jié)果與其它部位感染無關(guān)。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理7/19CLABSI診療標(biāo)準(zhǔn)1、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)不能用來決定患者是否存在CLABSI;2、化膿性靜脈炎導(dǎo)管尖端細(xì)菌半定量培養(yǎng)陽性，但血液培養(yǎng)陰性或者未做血液培養(yǎng)，即匯報(bào)為心血管系統(tǒng)感染---靜脈感染，而不是血流感染，也不是皮膚軟組織感染---皮膚感染，或ST（軟組織）感染。3、血培養(yǎng)陽性且導(dǎo)管穿刺部位存在局部感染臨床癥狀或體征，但沒有發(fā)覺其它部位感染，能夠診療CLABSI；4、常見皮膚共生菌包含：類白喉?xiàng)U菌、芽孢桿菌屬、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、微球菌屬。注意事項(xiàng)：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理8/19病原菌、入侵路徑及導(dǎo)管材料原因1外源性原因原因2內(nèi)源性原因原因3三、CLABSI相關(guān)原因最常見致病菌：鮑氏不動(dòng)桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌以及銅綠假單胞菌；患者疾病類型、置入導(dǎo)管時(shí)機(jī)、病原菌毒性強(qiáng)弱、導(dǎo)管材質(zhì)等均與之發(fā)生相關(guān)[3]。免疫力與患者靜脈置管感染親密相關(guān)，免疫力越低，感染發(fā)生率越高[6]，化療后腫瘤患者、過敏體質(zhì)患者、高齡患者（＞80歲），青少年（管腔管徑小、血管內(nèi)膜易刺激）[7]。插管時(shí)，不能全部去除皮膚上微生物，所以導(dǎo)管腔成為殘留微生物集聚場所[4]，輸液、沖管、采血、更換接頭及敷料等操作，均可污染，其中接頭濾器最為多見[5]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理9/19美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心停頓支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)：手術(shù)留下異物、空氣栓塞、配血不合、插管相關(guān)尿路感染、褥瘡、血管插管相關(guān)感染、醫(yī)院內(nèi)取得外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其它外源性影響等。血流感染所致病死率占全部醫(yī)源性感染30%[8]，有研究顯示，每年大約8萬個(gè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生[9]。發(fā)生率為2.3%-16.4%[10]，所以護(hù)理和預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染十分主要。

CLABSI現(xiàn)實(shí)狀況中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理10/19a、大量使用抗生素會(huì)抑制體內(nèi)正常菌群，造成菌群失調(diào)，促進(jìn)真菌生長，不利于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染恢復(fù)；b、及時(shí)檢測抗菌藥品療效及副作用，預(yù)防發(fā)生二重感染。1、合理用藥a、操作前洗手；b、患者皮膚定時(shí)嚴(yán)格消毒（操作者手、頭發(fā)上，患者皮膚上細(xì)菌均為感染源[11]；c、加強(qiáng)置管治療室內(nèi)環(huán)境保潔，對(duì)室內(nèi)空氣消毒，降低醫(yī)源性感染[12]。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作三、CLABSI護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理11/19a、及時(shí)觀察穿刺處及皮膚有沒有發(fā)燒、紅、腫、腫脹、觸痛、及膿性分泌物，白細(xì)胞改變；b、含碘消毒劑日常消毒，范圍＞敷料直徑7cm[13];c、及時(shí)更換敷料。3、穿刺部位護(hù)理a、置管前后皮膚消毒；b、加強(qiáng)床旁交接班，置管長度、日期等；c、SAS、SASH,正壓、脈沖封管[14]；d、適當(dāng)留置時(shí)間。4、加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)和管理三、CLABSI護(hù)理5、預(yù)防血栓形成a、患者高凝狀態(tài)[15]；b、預(yù)防管路打折受壓；c、肝素使用量不足[16]；d、留置時(shí)間過長。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理12/19文件報(bào)道[17],經(jīng)過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員置管專業(yè)培訓(xùn)，可使患者規(guī)范化置管成功率到達(dá)95%以上，有效降低CRBSI發(fā)生率加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員專業(yè)培訓(xùn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化無菌操作置管；文件[16]報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員手是造成院內(nèi)感染發(fā)生主要傳輸路徑。置管標(biāo)準(zhǔn)化

1、成立質(zhì)控小組；2、定時(shí)更換敷料；3、導(dǎo)管選擇及管理。CRBSI發(fā)生率從高到低依次為股靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管，可見，置管位置與CRBSI發(fā)生關(guān)系親密[17]。導(dǎo)管維護(hù)和管理四、CLABSI預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理13/19伴隨中心靜脈置管廣泛利用，作為中心靜脈導(dǎo)管主要并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血流感染越來越受到醫(yī)護(hù)人員重視。越來越多研究所帶來新技術(shù)，護(hù)理人員將不停完善護(hù)理技能，對(duì)于合理使用藥品，嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)，穿刺部位護(hù)理及觀察，導(dǎo)管維護(hù)和管理以及預(yù)防血栓形成等普通護(hù)理辦法，護(hù)理人員將精益求精而且不停創(chuàng)新，科學(xué)施護(hù)。經(jīng)過對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多通道、多學(xué)科、程序培訓(xùn)，醫(yī)療保健和醫(yī)院設(shè)備方面干預(yù)及系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，有效預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染?？偨Y(jié)：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理14/19參考文件[1]賈磊，郁慧杰，陸錦琪，等.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者流行病學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)原因[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，,95（9）：654-658.[2]張青,王東浩,張文芳,等.血培養(yǎng)時(shí)間差法對(duì)重癥患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診療發(fā)生情況[J].中華危重癥搶救知識(shí)醫(yī)學(xué),,27(6):489-493.[3]唐英蓮,梁小紅,張曉紅,等.改良經(jīng)鎖骨下靜脈置管換藥方法預(yù)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,,31(11):1869-1870.[4]李駿,喻莉，楊軍輝,等.重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染調(diào)查及危險(xiǎn)原因分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,,95(9):659-662.[5]劉學(xué)花,吳琦.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及臨床特征分析[J].天津醫(yī)藥,,41(8):810-811.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理15/19參考文件[6]李少增,朱靜,王海濱.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥分析[J].標(biāo)識(shí)免疫分析與臨床,,22(1):28-30.[7]袁海燕，黃瑜，方坪愉.無針接頭聯(lián)合集束策略干預(yù)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染研究[J].中華當(dāng)代護(hù)理雜志,,21(19):2329-2331.[8]李敏,黃麗華.多維度預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),,14(3):220-224.[9]徐黔寧,喻長法,段達(dá)榮,等.ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J]浙江臨床醫(yī)學(xué),,17(1):26-27.[10]李駿,喻莉，楊軍輝,等.重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染調(diào)查及危險(xiǎn)原因分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,,95(9):659-662.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理16/19參考文件[11]劉學(xué)花,吳琦.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及臨床特征分析[J].天津醫(yī)藥,,41(8):810-811.[12]李少增,朱靜,王海濱.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥分析[J].標(biāo)識(shí)免疫分析與臨床,,22(1):28-30.[13]袁海燕，黃瑜，方坪愉.無針接頭聯(lián)合集束策略干預(yù)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染研究[J].中華當(dāng)代護(hù)理雜志,,21(19):2329-2331.[14]李敏,黃麗華.多維度預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),,14(3):220-224.[15]徐黔寧,喻長法,段達(dá)榮,等.ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J