注意：頁(yè)信息請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)。請(qǐng)將本頁(yè)復(fù)印粘貼在項(xiàng)目申報(bào)材料檔案袋正面。第8屆湖南省少年科技創(chuàng)新大賽科技輔導(dǎo)員創(chuàng)成果競(jìng)賽項(xiàng)目申報(bào)書(shū)項(xiàng)名：申報(bào)：所學(xué)（稱(chēng)輔機(jī)（稱(chēng)（提：上項(xiàng)息申者真實(shí)項(xiàng)所類(lèi)只能一請(qǐng)從下大別選一“√”）科發(fā)類(lèi)

科制類(lèi)

科教方類(lèi)數(shù)科物科化生項(xiàng)適類(lèi)請(qǐng)確的別劃√）初其湖南省青少年技創(chuàng)新大賽組織委員會(huì)制1

A、申報(bào)情況說(shuō)明：僅限個(gè)人申報(bào)姓名學(xué)歷專(zhuān)職工作單位全稱(chēng)單位地址

性別

民族兼職工作

出生年月職務(wù)/職稱(chēng)聯(lián)系電話(huà)郵編

申報(bào)者2寸免冠彩色近照移動(dòng)電話(huà)是否全國(guó)協(xié)會(huì)會(huì)員

電子信箱會(huì)員編號(hào)B、項(xiàng)目況

申請(qǐng)人____

稱(chēng)_

1、項(xiàng)目摘要項(xiàng)目簡(jiǎn)2、該項(xiàng)目的背景和改進(jìn)的基本思路介3、該項(xiàng)目應(yīng)用了哪些科學(xué)方法、科學(xué)原理2

4、該項(xiàng)目的創(chuàng)新點(diǎn)或改進(jìn)點(diǎn)5、項(xiàng)目的使用情況和進(jìn)一步完善的設(shè)想6、集體項(xiàng)目中申報(bào)者各自的工作分工C、申報(bào)者確認(rèn)事宜申報(bào)者確認(rèn)事宜

我確認(rèn)已認(rèn)真閱讀大賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我確認(rèn)所有申報(bào)資料屬實(shí)。我授權(quán)主辦單位比賽結(jié)束之后，無(wú)償合理使用相關(guān)申報(bào)材料（包括公開(kāi)出版等，不要求退還時(shí)本人亦享有公開(kāi)發(fā)表該項(xiàng)目資料的權(quán)力。我完全服從大賽評(píng)審委員會(huì)的各項(xiàng)決議。申報(bào)者簽名：年

月

日說(shuō)明：報(bào)者須同意且遵守上要求，申者須簽確認(rèn)才能參。3

D、項(xiàng)目申報(bào)材料1.項(xiàng)目申報(bào)書(shū)2.項(xiàng)目研究報(bào)告

份。頁(yè)，項(xiàng)目查新報(bào)告

頁(yè)。項(xiàng)目

3.附件材料（說(shuō)明：附件材料可為復(fù)印件，沒(méi)有的項(xiàng)目可以填“無(wú)”申報(bào)材料

（1）項(xiàng)目研究原始資料（圖紙、圖表、調(diào)查問(wèn)卷樣表等）（2）項(xiàng)目研究活動(dòng)照片（3）項(xiàng)目研究活動(dòng)日志

頁(yè)；頁(yè)；頁(yè)；（4）數(shù)據(jù)光盤(pán)或軟盤(pán)（5）其他（請(qǐng)注明）

張，存儲(chǔ)項(xiàng)目數(shù)據(jù)量MB；頁(yè)。E、市州組織機(jī)構(gòu)審以及推薦意見(jiàn)市州

該項(xiàng)目于

年

月

日在

市（州）第

屆青少年科技創(chuàng)組

新大賽上被評(píng)為

等獎(jiǎng)?？棛C(jī)

我們已要求該項(xiàng)目作者所在學(xué)校及其上級(jí)主管部門(mén)對(duì)該項(xiàng)目做了資格審定申報(bào)構(gòu)審查以

內(nèi)容屬實(shí)。同意上報(bào)參加第

屆全省青少年科技創(chuàng)新大賽。及推薦意

市州組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名（手寫(xiě)

市州組織機(jī)構(gòu)蓋章見(jiàn)

年

月

日4

是否申“十佳優(yōu)秀科技輔導(dǎo)員”目前輔導(dǎo)青少年年齡段從教簡(jiǎn)歷

F、全國(guó)“十佳優(yōu)秀技輔導(dǎo)員”申報(bào)□是（填寫(xiě)本部分內(nèi)容）□否（不填寫(xiě)本部分內(nèi)容）1、申報(bào)者簡(jiǎn)歷□幼兒園□小學(xué)□初中□高中開(kāi)展過(guò)哪些科技活動(dòng)和教研活動(dòng)獲得過(guò)哪些獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)表的論文或著作及其刊載的報(bào)刊、出版社名稱(chēng)5

2、在開(kāi)展學(xué)生科技項(xiàng)目的過(guò)程中你怎樣給予學(xué)生指導(dǎo)和幫助你在青少年科技教育活動(dòng)方面有哪些改進(jìn)或創(chuàng)新你指導(dǎo)的學(xué)生曾經(jīng)參加過(guò)那些全國(guó)或省市青少年科技競(jìng)賽？什么時(shí)間？獲獎(jiǎng)情況如何？3、所在單位意見(jiàn)我單位已對(duì)上述申報(bào)材料進(jìn)行了