TCD發(fā)泡試驗在神經系統(tǒng)疾病中應用病例分享TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第1頁男患，19歲，頭痛、頭部不適兩個月，門診做頭MRI檢驗，發(fā)覺多發(fā)點狀異常信號TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第2頁

當初考慮不除外腦囊蟲，到農大給予抗囊蟲治療，用藥兩個月后，復查頭MRI,醫(yī)生以為不像腦囊蟲，故到我院就診

TCD+發(fā)泡試驗TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第3頁描述：Valsava動作后3秒，可見20～30個微栓子信號出現診療：發(fā)泡試驗陽性，支持右向左分流TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第4頁經胸骨超聲心動圖TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第5頁經食道超聲心動圖TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第6頁詳細問詢病史，有先兆偏頭痛

頭痛部位不恒定，有時左側痛，有時右側，伴惡心嘔吐。發(fā)作前眼前有水波紋、閃光點，大約痛數小時～1天后緩解。嚴寒、打籃球后發(fā)作。從13-14歲開始發(fā)作，每年2-3次

兩個月前因頭痛做頭MRI檢驗，發(fā)覺頭部多發(fā)點狀異常信號

診療：考慮是反常性栓塞和經典偏頭痛發(fā)作TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第7頁1什么是先天性卵圓孔未閉(PFO)？2PFO引發(fā)頭痛、卒中原理是什么？3mpTCD是診療腦血管疾病，為何能診斷PFO-發(fā)泡試驗原理是什么？4患者為何不直接做心臟超聲檢驗診療心臟疾??？-TCD與TTE、TEE敏感性、特異性？TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第8頁什么是PFO

出生前，卵圓孔作為一個生理通道使血液從右心房流入左心房，維持胎兒血液循環(huán)

卵圓孔普通在生后第1年內閉合，若大于3歲幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉

成年人中約有20％~25％卵圓孔不完全閉合，留下很小裂隙，稱卵圓孔未閉（PatentForamenOvale，PFO）

原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能正常自然粘連融合，在二者間殘存裂隙樣異常通道，類似一功效性瓣膜，當右房壓高于左房壓時左側微弱原發(fā)隔被推開，即出現右向左分流TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第9頁TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第10頁PFO與頭痛

Anzola等經過TCD注射超聲造影劑發(fā)覺，有先兆偏頭痛患者（113例）中48%存在PFO

有先兆偏頭痛病人存在PFO機會是非偏頭痛病人3倍

卵圓孔未閉造成偏頭痛發(fā)病機制：1.深呼吸、咳嗽時等情況下未閉合卵圓孔開放，靜脈系統(tǒng)微小血栓經卵圓孔進入體循環(huán)引發(fā)腦部栓塞2.一些可能引發(fā)偏頭痛癥狀并通常應于肺循環(huán)代謝降解神經體液物質，未經降解直接由未閉合卵圓孔進入體循環(huán)TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第11頁PFO與卒中

45歲以下卒中病人有31%原因不明、45-70歲卒中原因不明占23%、70歲以上占21%。

不明原因卒中病人存在大PFO機率為與非卒中人群12倍

機制：反常性栓塞是潛在體循環(huán)和肺循環(huán)交通，也就是說肺循環(huán)物質能夠不經過肺，就能夠進入體循環(huán)TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第12頁PFO檢測方法

經胸骨超聲

經食道超聲

心腔內超聲TCD

核磁TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第13頁TCD診療PFO原理

TCD是能夠診療PFO和其它右向左分流技術

從肘靜脈注射激活鹽水，而且用TCD進行顱內栓子檢測，將會出現以下情況：1.假如不存在肺循環(huán)到體循環(huán)直接通路，那么TCD將在要求時間內（10～20秒）探測不到栓子2.假如存在上述通路，經過TCD栓子檢測能夠看到栓子信號3.因為在Valsava動作中，右房壓力升高，未閉卵圓孔能夠擴張到達最大，能夠提升陽性率4.普通認為，在TCD檢測中栓子出現越多，則PFO越大TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第14頁TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第15頁TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第16頁TCD檢驗時右向左分流分級計數平靜狀態(tài)下或/和Valsalva動作后20s內一過性高信號（HITS），分為6級：grade0=0embolictracks(ETs),gradeI=1–10ETs,gradeII=11–30ETs,gradeIII=31–100ETs,gradeIV=101–300ETs,gradeV>300ETs小分流（I、II）,較大分流（III-V）TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第17頁國外近期一項TCD與TEE對比研究

國外最近對100個病例進行了研究，將多通道TCD聯合多媒體分析技術檢驗儀（PMD100System）和經胸超聲(TTE)、經食道超聲（TEE）診療PFO進行對照研究，還與常規(guī)單通道TCD進行比較結果以下：檢驗伎倆敏感性準確性PMD100System98%94%TEE91%88%TTE64%63%從而證實，該系統(tǒng)對PFO診療準確率最高TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第18頁分析TCD診療陽性率高原因

TEE是當前診療PFO和其它右向左分流最公認方法。當前，臨床醫(yī)生把TEE看成是金標準

然而：1.檢驗過程不舒適2.TEE檢驗時，患者咽部插管，難于完成Valsava動作3.TEE還要求檢驗者是一個熟練教授

所以PMD100系統(tǒng)可檢驗出其它檢驗可能遺漏PFOTCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第19頁年新發(fā)表PFO文件

TCD與心腔內超聲對比研究，也得出心腔內超聲對34%患者評定過低結論JACCCardiovascImaging.Apr;3(4):343-8

假如經cTCD監(jiān)測顱內栓子特征符合“9標準”（微栓子數目多出9個而且首個微栓子出現潛伏時間少于9秒），那么這個經cTCD診療PFO可被cTEE確診JournaloftheNeurologicalSciences 293()106–109看一個發(fā)泡試驗診斷經典病例TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第20頁女性，27歲，頭痛

頭痛15年，近日加重就診

頭痛位置不固定，有時左側，有時右側，之前眼前有閃光，20分鐘左右閃光散開，在閃光對側頭痛發(fā)作，大約一天左右緩解。伴惡心嘔吐。從12歲左右開始，最初每年2～3次，近年增多，最近一個月發(fā)作了4～5次。TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第21頁正常呼吸時8秒可見微栓子信號出現10～20個VALSAVA動作后1秒可見微栓子信號出現:雨簾狀發(fā)泡試驗陽性-支持先天性卵圓孔未閉（永久型）TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第22頁TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第23頁經食道超聲心動圖PFO診療明確后，該怎樣治療呢？TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第24頁怎樣治療PFO

防止激發(fā)動作：增加胸腔壓力動作-咳嗽、大哭、唱歌、排便困難時、潛水、嚴寒、猛烈運動

當前卵圓孔未閉治療抗血小板、抗凝、經皮封堵術、外科手術治療

對PFO是否應關閉或用藥品治療,醫(yī)學界存在爭論當前認為PFO合并腦卒中患者存在高危原因(較大右向左分流、靜息時右向左分流、復發(fā)性腦卒中、合并房間隔瘤等)時,應閉合PFOTCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第25頁TCD發(fā)泡實驗在神經內科疾病中應用的典型病例分析第26頁TCD發(fā)泡試驗適應癥1.卒中、TIA、無癥狀腦梗死患者，而且無顯著頭、頸動脈疾病，無易形成栓塞心律失常2.偏頭痛尤其是有先