人類健康的隱患乙肝第1頁/共33頁人類健康的隱患------乙肝

乙型肝炎是具有潛在致死性的疾病之一乙肝病毒的傳染性比引起艾滋病的病毒強(qiáng)100倍。中國(guó)是乙型肝炎大國(guó)抗病毒和防止肝硬化是乙肝治療中的兩大關(guān)鍵性問題第2頁/共33頁乙型肝炎病毒是什么

第3頁/共33頁HBV表面抗原HBsAgHBeAg環(huán)狀雙股DNAHBV聚合酶和HBcAgHBV構(gòu)造第4頁/共33頁什么是乙肝乙型肝炎病毒（HBV）是一種小的有包膜的病毒，它被分類為嗜肝DNA病毒科（Hepadnavirusfamily）中的一員直徑為42nm,可分為包膜與核心兩部分。包膜上的蛋白質(zhì)就是乙肝表面抗原(HBsAg)。本身并無傳染性核心部分含有環(huán)狀雙股的DNA、DNA聚合酶、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg),是病毒復(fù)制的主體,并有傳染性

第5頁/共33頁什么是乙肝在人類病毒（包括引起肝炎的其他病毒）中沒有與HBV相似者

HBV的DNA基因組只含有4個(gè)編碼病毒蛋白質(zhì)的基因

編碼X蛋白的X基因和為編碼病毒DNA聚合酶的聚合酶（P）基因

HBV的抵抗力很強(qiáng)，能耐受60。C4小時(shí)及一般濃度的消毒劑，煮沸10分鐘、65。C10小時(shí)

第6頁/共33頁HBV復(fù)制過程HBV顆粒正鏈利用肝中酶和DNA聚合酶負(fù)鏈中間產(chǎn)物

CCCDNADNA聚合酶作用

第7頁/共33頁HBV復(fù)制

乙肝病毒復(fù)制的"原始模板"是cccDNA乙肝病毒的基因組(DNA)是由兩條螺旋的DNA鏈圍成的一個(gè)環(huán)形結(jié)構(gòu)

其中一條較長(zhǎng)負(fù)鏈已經(jīng)形成完整的環(huán)狀；另一條長(zhǎng)度較短的正鏈，呈半環(huán)狀

在感染肝細(xì)胞之后，這條半環(huán)狀的DNA鏈要以負(fù)鏈為模板，在催化劑──乙肝病毒DNA聚合酶的作用下延長(zhǎng)，最終形成完整的環(huán)狀。這時(shí)的乙肝病毒基因組就形成了一個(gè)完全環(huán)狀的雙股DNA。

第8頁/共33頁HBV復(fù)制病毒基因會(huì)以其中的一條cccDNA為模板，利用肝細(xì)胞基因中的酶和DNA聚合酶的“ 催化”，一段基因又一段基因地復(fù)制，形成負(fù)鏈、正鏈。最后再裝配到一起形成新的乙肝病毒DNA顆粒。

cccDNA是乙肝病毒復(fù)制中重要的中間產(chǎn)物，一旦它在肝細(xì)胞核內(nèi)形成，就具有了高度的穩(wěn)定性，可長(zhǎng)期存在于肝細(xì)胞內(nèi)。第9頁/共33頁

乙肝病毒復(fù)制也有"冬眠"的時(shí)候

當(dāng)感染機(jī)體的乙肝病毒處于e抗原陰性、e抗體陽性的“小三陽”狀態(tài)時(shí)，就是乙肝病毒復(fù)制的冬眠期。這時(shí)，乙肝病毒幾乎無復(fù)制。這種狀態(tài)的病毒還可能“復(fù)活”，可能由于某種因素誘發(fā)其重新轉(zhuǎn)變?yōu)閑抗原陽性的病毒復(fù)制狀態(tài)。在乙肝病毒的冬眠期，病人的病情相對(duì)平穩(wěn)，傳染性也很小。第10頁/共33頁乙肝難治的原因不論用什么抗病毒藥物，不論胞漿內(nèi)的DNA受到多大的抑制，也不論用藥的時(shí)間有多久，均很難清除這種cccDNA只要肝細(xì)胞內(nèi)有很少量的cccDNA，當(dāng)停藥后，核內(nèi)的cccDNA又可再次成為病毒復(fù)制的"模型"，繼續(xù)復(fù)制乙肝病毒的DNA。這樣就造成了一些抗病毒藥物停藥后的"反跳現(xiàn)象"。

第11頁/共33頁乙肝的分類

根據(jù)肝炎的病程、肝細(xì)胞壞死和肝功能損害的程度,及肝纖維化的程度等多種因素綜合分析而做出診斷分類急性黃疸型、急性無黃疸型,慢性肝炎分為輕、中、重急性重型和亞急性重型肝炎，在肝炎的后期還可發(fā)展為肝硬化。

第12頁/共33頁

乙肝發(fā)病機(jī)理

乙肝病人肝臟受損,并不是HBV在肝細(xì)胞內(nèi)繁殖的直接結(jié)果,而是機(jī)體的免疫反應(yīng)造成的。乙型肝炎病毒感染人體后,可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生對(duì)乙型肝炎病毒各種細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)并激發(fā)自身免疫反應(yīng)引起免疫調(diào)節(jié)功能紊亂。機(jī)體通過這些免疫反應(yīng),可清除已感染病毒的肝細(xì)胞,同時(shí)可引起肝細(xì)胞的損傷,造成不同類型的病理變化及臨床轉(zhuǎn)歸。幼兒時(shí)感染乙型肝炎病毒,常常因免疫功能不健全,造成乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)或慢性肝炎。成年感染乙型肝炎病毒的多數(shù)患者病毒是可通過免疫,引起急性肝炎的癥狀,同時(shí)清除病毒的。

第13頁/共33頁目前抗乙肝病毒的藥物及其機(jī)理

α-干擾素拉米夫定胸腺肽α1.苦參素肝炎靈．AdefovirN—壬基—脫氧野尻霉素（DNJ）第14頁/共33頁目前抗乙肝病毒的藥物及其機(jī)理N—壬基—脫氧半乳糖野尻霉素（DGJ）小柴胡湯左旋咪唑涂布劑ADF第15頁/共33頁α-干擾素

作用：抑制病毒增殖HBeAg陰轉(zhuǎn)率為50％左右，常見副反應(yīng)有發(fā)熱、血小板減少、粒細(xì)胞減少機(jī)理：通過與靶細(xì)胞特異受體結(jié)合并發(fā)生相互作用，通過某種特定的機(jī)制激活靶細(xì)胞內(nèi)抗病毒基因，指導(dǎo)合成抗病毒蛋白質(zhì)，抗病毒蛋白質(zhì)能切斷病毒的mRNA，抑制病毒蛋白質(zhì)的翻譯，還能抑制病毒的穿入、脫殼及裝配，同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)作用，通過激活B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，達(dá)到對(duì)體液免疫、細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)。第16頁/共33頁拉米夫定商品名：賀普丁，為核苷類似物，臨床常用。作用：顯著改善肝臟的壞死炎癥性病變，減緩肝纖維化的進(jìn)展，副反應(yīng)小，HBeAg陰轉(zhuǎn)率達(dá)65％左右，治療2周則使血液中乙肝病毒DNA90％～100％轉(zhuǎn)陰，短期療效好，但易復(fù)發(fā)，故需長(zhǎng)時(shí)間服藥。機(jī)理：對(duì)乙肝病毒有特異的抗病毒作用，通過抑制病毒DNA合成，強(qiáng)有力抑制乙肝病毒的復(fù)制，第17頁/共33頁胸腺肽α1商品名：日達(dá)仙，系免疫調(diào)節(jié)劑，可促進(jìn)致敏細(xì)胞生成淋巴因子，如α-干擾素、γ-干擾素、白介素等作用：表現(xiàn)出抗病毒作用，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。HBeAg陰轉(zhuǎn)率40％左右。機(jī)理：增強(qiáng)細(xì)胞因子，如白介素Ⅱ受體的表達(dá)，還能加速自然殺傷細(xì)胞的形成，促進(jìn)自然殺傷細(xì)胞的活性。第18頁/共33頁.苦參素中藥苦豆子中提出的氯化苦參堿水溶液制劑機(jī)理：具有直接抗病毒作用，同時(shí)具有抑制肝臟炎癥活動(dòng)度、抑制肝內(nèi)膠原合成、抗肝纖維化作用，阻斷細(xì)胞凋亡，穩(wěn)定細(xì)胞膜、清除自由基、保護(hù)肝臟作用。作用：HBeAg陰轉(zhuǎn)率達(dá)40％～50％，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。第19頁/共33頁肝炎靈

從中藥山豆根中提取的

機(jī)理：具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抑制病毒復(fù)制、改善肝功能作用

作用：經(jīng)多年臨床應(yīng)用，其改善肝功能作用較佳，而抗病毒作用相對(duì)較弱、目前尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。第20頁/共33頁小柴胡湯中醫(yī)認(rèn)為乙肝病機(jī)理是“正虛標(biāo)實(shí)”，治療原則為“扶正祛邪”，方劑小柴胡湯。機(jī)理：從病原學(xué)角度，直接觀察到了小柴胡湯對(duì)細(xì)胞上清的HB－sAg、HBeAg等有抑制作用，較好地改善了肝病理組織學(xué)。作用：該方劑能較好地改善乙肝的癥狀體征，改善肝功，促使某些乙肝病毒標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)，能抗肝纖維化，調(diào)節(jié)免疫，其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。第21頁/共33頁左旋咪唑涂布劑左旋咪唑涂布劑就是一種新劑型的非特異性免疫調(diào)節(jié)劑。作用：它可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,使其能夠識(shí)別乙型肝炎這一“敵人”,提高機(jī)體抗病毒的能力。第22頁/共33頁ADFADF是腺嘌呤磷酸酯化合物ADF類衍生物，具有廣譜抗病毒活性作用：初步臨床試驗(yàn)表明，短期口服治療慢性乙型肝炎，能使病毒荷載明顯下降，與其他藥物合并用藥可增強(qiáng)療效，抑制對(duì)拉米呋丁產(chǎn)生抗藥性的乙肝患者，副作用小，反跳現(xiàn)象少，為我國(guó)防止乙型肝炎提供新的臨床用藥，并可通過擴(kuò)大臨床適應(yīng)癥的研究，充分利用本品潛在的治療作用。

第23頁/共33頁1．肝功能：主要為谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）

2乙肝“兩對(duì)半”：即表面抗原（HBsAg）和表面抗體（抗HBs）；

e抗原（HBeAg）和e抗體（抗HBe）；

核心抗體（抗HBc）。

檢測(cè)方法第24頁/共33頁

通常醫(yī)院所做的肝功能化驗(yàn)指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT),谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST),堿性磷酸酶(ALP),γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT),白蛋白/球蛋白(A/G),總膽紅素(T-Bil),直接膽紅素(D-Bil)。

ALT與AST主要分布在肝臟的肝細(xì)胞內(nèi)。如果肝細(xì)胞壞死,ALT和AST就會(huì)升高。但這兩種酶在肝細(xì)胞內(nèi)的分布是不同的。ALT分布在肝細(xì)胞漿,AST分布在肝細(xì)胞漿和線粒體中。急性肝炎和輕癥的慢性肝炎,主要表現(xiàn)為ALT的升高。因此,AST/ALT<1;慢性肝炎的后期,肝硬化和肝癌患者,肝細(xì)胞的破壞程度是嚴(yán)重的,線粒體也受到了嚴(yán)重的破壞,因此,AST升高明顯,AST/ALT>1甚至>2。

.肝功各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義:第25頁/共33頁乙肝五項(xiàng)及HBVDNA的臨床意義:

HBsAg

HBV現(xiàn)癥感染，但未必是急性肝炎或者慢性病變活動(dòng)。

抗HBs感染后免疫；對(duì)疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動(dòng)免疫

HBeAg反映HBV復(fù)制，有病毒血癥，血液高傳染性

抗HBe

ALT持續(xù)正常者表示HBV低復(fù)制或不復(fù)制，HBsAg(+)血液低傳染性。

ALT波動(dòng)者表示病毒變異。

抗HBc

低滴度表示過去感染；高滴度表示現(xiàn)行感染。

IgM抗HBc

高滴度表示急性或近期感染；活動(dòng)性病變可出現(xiàn)低滴度。第26頁/共33頁肝炎癥狀(1)急性乙型肝炎

起病較慢，常常不伴有發(fā)熱。分為以下三期。

1、黃疸前期

2、黃疸期

3、恢復(fù)期

第27頁/共33頁

(2)、慢性乙型肝炎

1、慢性遷延性肝炎

2、慢性活動(dòng)性肝炎。

第28頁/共33頁預(yù)防人群及措施

①全部新生兒及幼兒園未接種過乙肝疫苗的孩子；②傳染科、口腔科、血液室、透析室和經(jīng)常接觸血液的工作人員；

③新加入某一群體的人員，如新入伍的戰(zhàn)士、新入學(xué)的大學(xué)生；

④從事食品服務(wù)行業(yè)者及保育工作人員；

⑤發(fā)育障礙者，收容所中的患者和工作人員

第29頁/共33頁切斷乙肝病毒的傳播途徑

阻斷母嬰傳播

加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生和公共場(chǎng)所衛(wèi)生

避免日常生活接觸傳播

防治性接觸傳播

輸血管理

防止經(jīng)微量血傳播的醫(yī)源性感染

醫(yī)院管理等

第30頁/共33頁抗陽性是乙肝嗎？傳染嗎？HBsAg=“澳大利亞抗原”＝乙肝病毒抗原如果我們把乙型肝炎病毒比喻成一個(gè)雞蛋，“澳抗”就是乙肝病毒的蛋殼部分。H