論我國商業(yè)醫(yī)療保險運行存在的問題及對策論我國商業(yè)醫(yī)療保險運行存在的問題及對策

一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的開展現(xiàn)狀

商業(yè)醫(yī)療保險與社會根本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保障系統(tǒng)的兩個重要構(gòu)成，都提供了對被保險人因疾病導(dǎo)致費用損失的賠付和補償。但僅僅靠社會根本醫(yī)療保險是不能迎合旺盛的醫(yī)療需求以及減輕巨額的醫(yī)療費用負擔(dān)的。商業(yè)醫(yī)療保險市場在興旺國家開展迅速，但相比之下我國商業(yè)醫(yī)療保險開展相對遲緩。

二、商業(yè)醫(yī)療保險運行存在的問題

〔一〕專業(yè)化水平不高

1、產(chǎn)品開發(fā)過程的局限

保險產(chǎn)品的研發(fā)主要依賴保險精算技術(shù)。然而我國對醫(yī)療保險精算的研究還處于初步階段，所需的有關(guān)醫(yī)療效勞的數(shù)據(jù)積累的還太少，并且這些數(shù)據(jù)并不會在各家保險公司之間進行披露。由于技術(shù)上的局限，保險產(chǎn)品的開發(fā)也受到了限制，表現(xiàn)為產(chǎn)品種類單一，保障范圍狹窄，保障程度低等缺陷，這無疑滿足不了廣闊消費者多樣化的需求。

2、風(fēng)險控制能力缺乏

醫(yī)療保險不同于壽險，它在風(fēng)險預(yù)測、評估以及管理上的專業(yè)性較強，并且要求其從業(yè)人員具備對醫(yī)療知識、數(shù)據(jù)分析、市場推廣等方面的廣泛了解及專業(yè)技能。在核保過程中，核保人需要嚴(yán)格控制醫(yī)療保險中有可能波及到的道德風(fēng)險，因為這類保險一般不會波及到被保險人的死亡，但某些疾病所引起的醫(yī)療費用可能會有很大的變動空間。在理賠過程中，保險人為避免被保險人的逆選擇行為，會事先對其進行全面的身體檢測，來保證合同的有效性以及保險公司的利益。然而醫(yī)療保險公司在這類問題的控制能力有限，控制難度大并且本錢很高。

3、從業(yè)人員專業(yè)性有待增強

商業(yè)醫(yī)療保險從業(yè)人員的專業(yè)性對其經(jīng)營的優(yōu)劣起到關(guān)鍵性作用，尤其在保險展業(yè)階段。然而保險代理人在展業(yè)過程中因不足素質(zhì)常常會出現(xiàn)不標(biāo)準(zhǔn)的行為，示例代理人為盡可能多的提升銷售業(yè)績，不向客戶明確表明有關(guān)保險條款的具體內(nèi)容，刻意強調(diào)被保險人所享有的利益而無視其應(yīng)承當(dāng)?shù)呢?zé)任，以次來誘使客戶購置保險。這種作為顯然不利于保險公司的健康開展，而這種現(xiàn)象在許多外資保險公司涌入市場并參與競爭后變得越發(fā)嚴(yán)重。

〔二〕容易引發(fā)道德風(fēng)險

從經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域解釋，當(dāng)事人在經(jīng)濟行為中，為了實現(xiàn)自身利益，謀求某種目的從而做出損害他人利益行為的風(fēng)險，便是道德風(fēng)險。而在保險領(lǐng)域，由于保險公司不能預(yù)知投保人在投保后的個人行為與想法，由此誘發(fā)投保人的道德風(fēng)險。

保單成立并生效后，被保險人假設(shè)發(fā)生合同承保范圍內(nèi)的癥狀，產(chǎn)生的醫(yī)療費用中大局部可由保險公司來承當(dāng)。所以投保人會選擇盡量隱瞞身體的真實情況以便支付較少的保費來取得較高的保障?；蛘邔ΡｋU人存有依賴想法而不在意自身的健康狀況，因此誘發(fā)疾病的概率顯著回升。上述現(xiàn)象為不按常規(guī)履行保險合同而獲得醫(yī)療費用給付或賠償?shù)男袨?，叫做事前道德風(fēng)險?；颊卟患s束自己的醫(yī)療資源消費行為，再加上對疾病的過分憂慮的心理，會無形中造成醫(yī)療效勞需求過度。這屬于無端增多醫(yī)療費用的行為以及對醫(yī)療保險的過度依賴心理，可稱之為事后道德風(fēng)險。另外，出險后，保險金的報銷額度是可由病人和醫(yī)生來決定的。在利益的驅(qū)使下，醫(yī)生容易產(chǎn)生有悖于職業(yè)道德的行為。其可憑借在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的優(yōu)勢對醫(yī)療效勞費用造成很大影響。同時又不足約束其行為的有效伎倆，導(dǎo)致醫(yī)療費用超出了合理的范圍，最終損害了保險人的利益。

醫(yī)療保險領(lǐng)域中的道德風(fēng)險行為普遍存在，一般會體現(xiàn)在：第一，保單成立并生效之后，投保人對被保險人健康的重視程度有所下降，導(dǎo)致健康風(fēng)險的發(fā)生幾率會增大；第二，投保人虛構(gòu)保險事故，并利用虛假單據(jù)騙保；第三，被保險人出險后，當(dāng)事人成心夸大其病情，主動要求醫(yī)院增加患者住院時間、過度用藥、檢查或采取一些沒必要的醫(yī)療護理等；第四，投保人同醫(yī)療機構(gòu)人員相勾結(jié)，過度消耗醫(yī)療衛(wèi)生資源的道德風(fēng)險行為。

三、開展我國商業(yè)醫(yī)療保險的對策

〔一〕提高商業(yè)醫(yī)療保險公司經(jīng)營專業(yè)化程度

商業(yè)醫(yī)療保險公司的運行需要一批專業(yè)型人才撐持，為了保證其業(yè)務(wù)效益，必須要在產(chǎn)品開發(fā)、市場推廣、核保、理賠、產(chǎn)品開拓等各個領(lǐng)域培養(yǎng)并儲藏一定的優(yōu)秀人才。一方面，要設(shè)立嚴(yán)格的保險從業(yè)人員的從業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，保證進入到保險行業(yè)的新人具備一定的保險學(xué)或醫(yī)學(xué)或法學(xué)的專業(yè)知識儲藏同時具備良好的素質(zhì)。另一方面，要加強對已進入該行業(yè)內(nèi)人員的培訓(xùn)。只有整體提升整個行業(yè)員工的專業(yè)化水平，才能保證醫(yī)療保險公司穩(wěn)定健康地開展。

商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)特點和經(jīng)營、運作模式與財產(chǎn)險、壽險的差異較大，這是醫(yī)療保險必須堅持專業(yè)化運營道路的最基本原因。其核心是經(jīng)營理念專業(yè)化，即充沛理解醫(yī)療保險區(qū)別于其他類保險業(yè)務(wù)的獨特性，樹立量體裁衣式理念，就是依據(jù)醫(yī)療保險的特征發(fā)展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；管理制度專業(yè)化，即建立并完善適應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)營要求的管理體系，包括建立獨自的財務(wù)核算制度、專業(yè)化的精算制度與風(fēng)險管理制度、專業(yè)化的核保理賠制度與數(shù)據(jù)管理制度、專業(yè)化的效勞體系與核準(zhǔn)評估體系，運用專門的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)等；人員隊伍專業(yè)化，即建立和完善醫(yī)療保險專業(yè)人才培育系統(tǒng)，逐步形成一批素質(zhì)高、技術(shù)精、市場敏感度強的，由復(fù)合型管理人才、技術(shù)型專家人才、開拓型銷售人才組成的醫(yī)療保險專業(yè)化從業(yè)人員隊伍。

〔二〕加大力度控制道德風(fēng)險

加強醫(yī)療風(fēng)險管控并重視與醫(yī)療機構(gòu)合作。商業(yè)醫(yī)療保險首先要對投保的醫(yī)療風(fēng)險進行風(fēng)險辨認、評估、控制以及管理效果評價等，其中風(fēng)險評估主要考慮風(fēng)險發(fā)生頻率和損失程度，不僅注重醫(yī)療風(fēng)險的事后風(fēng)險控制，避免損失的擴大并維護雙方利益，還會提供為防備潛在風(fēng)險而進行的完善的效勞，主要采取問卷調(diào)查或抽樣體檢等方式。保險公司與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)〞為原那么成為利益共同體。具體來講，雙方可以相互控股、參股或由保險公司出資設(shè)立醫(yī)院。通過投資醫(yī)療機構(gòu)，保險公司有權(quán)利干預(yù)醫(yī)患之間溝通的事項，減少了一些無關(guān)的醫(yī)療費用支出和醫(yī)療糾紛，準(zhǔn)確而高效地控制了醫(yī)療風(fēng)險。

與此同時，建立有效的信息系統(tǒng)實現(xiàn)雙方的信息共享也是風(fēng)險管理的重要伎倆。投保的患者在醫(yī)療機構(gòu)的各項醫(yī)療費用及病情資料等數(shù)據(jù)能夠及時地被保險公司掌握，從而加強了理賠結(jié)算環(huán)節(jié)的管理。如搭建疾病、