基層公立醫(yī)療機構(gòu)住院起付線外全報銷的實踐,社會保障論文

一、改革背景

我們國家(十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨方案〕明確提出要加強全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強化醫(yī)療服務(wù)的公益性。探尋求索和施行住院起付線外全報銷，有利于發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性，也有利于具體表現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的公益性[1],直接推進農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體制改革在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)深化。新醫(yī)改施行以來，借助世界銀行貸款中國農(nóng)村衛(wèi)生項目平臺，高淳區(qū)從農(nóng)村衛(wèi)生的基礎(chǔ)設(shè)施、支付方式和醫(yī)藥改革著手，逐步為施行住院起付線外全報銷創(chuàng)造相應(yīng)條件。一是對衛(wèi)生投入不斷加大，基本完成了基層醫(yī)療機構(gòu)標準化建設(shè)，設(shè)施設(shè)備煥然一新，診療布局更合理，服務(wù)流程更優(yōu)化，就醫(yī)環(huán)境更舒心，為吸納更多患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)打下了較好的硬件基礎(chǔ)。

二是積極引導參合群眾小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院,在報銷制度上采取寶塔型遞減，使基層醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例最高。三是自2018年正式施行國家基本藥物制度，鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品全部實行零差率銷售，參合農(nóng)民在鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)住院的均次費用和日均費用明顯下降，在減輕參合群眾醫(yī)療費用負擔的同時，也減輕了新農(nóng)合基金支付壓力。針對手術(shù)分級制度造成基層醫(yī)療機構(gòu)部分服務(wù)項目停滯，服務(wù)數(shù)量和技術(shù)水平下滑，甚至出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象，高淳區(qū)從2020年7月起，在基層公立醫(yī)療機構(gòu)推出住院起付線外全報銷政策。全報銷政策的適時出臺，直接起到了增加基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)數(shù)量，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的積極性作用。

二、基本做法

基層醫(yī)療機構(gòu)住院起付線外全報銷是指新農(nóng)合參合人員在基層公立醫(yī)院住院治療，個人只需交納規(guī)定的200元起付金額，其余部分全部由新農(nóng)合基金支付。在充分調(diào)研基礎(chǔ)上，高淳區(qū)新農(nóng)合管理委員會與各家醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，共同確定了五個種類七個病種進行試點。在特定病種前三年平均費用基礎(chǔ)上遞增5%作為病種支付標準，根據(jù)積余歸己、超支自負的原則考核支付。2020年1月，參加住院起付線外全報銷的病種增至18個，基本覆蓋以外科疾病為主的農(nóng)村常見病、多發(fā)病。與之相適應(yīng)，高淳區(qū)新農(nóng)合管理委員會及時制定并完善了住院起付線外全報銷施行方案、施行細則，明確首批病種及臨床途徑、費用標準、考核要求，并組織醫(yī)療機構(gòu)及臨床醫(yī)生培訓，與各醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。并通過各類媒體宣傳，讓參合人員了解新的報銷政策。

三、改革成效

為如實評估高淳區(qū)住院起付線外全報銷政策改革的成效，重點考證了施行住院起付線外全報銷前、后新農(nóng)合基金管理效率、基層醫(yī)院經(jīng)濟運行、患者自付率及滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及能否有利于社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等相關(guān)指標。

〔一〕基金運行效率有一定提升圖1顯示，2018~2020年，高淳區(qū)新農(nóng)合基金收入呈大幅增長趨勢，隨著參合人數(shù)逐年增加，新農(nóng)合基金繳費總額有所增加。從基金結(jié)余情況看，2018年基金出險，2018~2020年，基金結(jié)余率穩(wěn)步提升，至2020年7月施行住院起付線外全報銷政策，2020年介入此政策的病種由7個增加到18個，基金結(jié)余率由2020年的8.25%下降到2020年的3.28%,施行新的政策后，基金支出顯著增加。從國際經(jīng)歷體驗看，醫(yī)保基金結(jié)余率應(yīng)在10%左右，以應(yīng)對來年突發(fā)的宏大風險，因而，施行住院起付線外全報銷政策后，基金結(jié)余率偏低，新農(nóng)合基金面臨一定風險。

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〔二〕基層公立醫(yī)院住院醫(yī)療費用得到有效控制從圖2能夠看出，2020年高淳區(qū)基層公立醫(yī)院的門診醫(yī)療費用比上一年度增加21.94%,2020年比上一年度增加26.95%;2020年的住院醫(yī)療費用比上一年度增加13.37%,2020年比上一年度增加7.6%.2018~2020年，門診醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用的增長幅度橫向比照、住院醫(yī)療費用增長幅度本身縱向比照數(shù)據(jù)有效顯示，施行住院起付線外全報銷政策后，住院費用的增長得到明顯的控制。

〔三〕患者自付率及滿意度提升采用住院起付線外全報銷的政策方便了參合人員就近就醫(yī)，保障水平明顯提高。調(diào)查顯示，高淳區(qū)共收治起付線外全報銷病例880人，實際補償比達91.4%,高出全區(qū)平均住院補償比33%,高出同級醫(yī)療機構(gòu)普通住院患者實際補償比11.4%,有效減輕了參合人員醫(yī)藥費用負擔。從表1數(shù)據(jù)可看出，同一病種施行住院起付線外全報銷政策后，平均醫(yī)療費用均有較大幅度的降低，這在一定程度講明此項政策的施行能夠有效控制住院醫(yī)療費用的上漲。同時，施行住院起付線外全報銷政策后，參合患者僅需支付200元的起付線，相比于未施行前，患者自付率明顯降低，患者滿意度有了較大幅度的提升。

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〔四〕有利于實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診在施行此項政策前，高淳區(qū)就醫(yī)流向一直集中于二級公立醫(yī)療機構(gòu)，2018年有73%的住院患者選擇區(qū)級醫(yī)院，華而不實不少是常見病、多發(fā)病，造成區(qū)級醫(yī)院床位緊張，而基層公立醫(yī)院床位閑置的現(xiàn)象。施行住院起付線外全報銷政策后，區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生資源利用效率明顯上升。

圖3顯示，2018~2020年新農(nóng)合基金對一級公立醫(yī)療機構(gòu)的補償額逐年上升，住院起付線外全報銷政策施行一年多，2020~2020年一級公立醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合基金補償額平均增長幅度近50%.除此之外，調(diào)查顯示，基層醫(yī)療機構(gòu)住院人數(shù)平均增幅達110%.

住院起付線外全報銷的政策提升了基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)數(shù)量，積極引導了農(nóng)村常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機構(gòu)診治，緩解了區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)壓力，有利于促進社區(qū)首診、分級醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診制度的推行，有效提高了區(qū)域衛(wèi)生資源的利用效率，一定程度上緩解了參合患者看病難、看病貴.

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四、完善住院起付線外全報銷政策的建議高淳區(qū)對住院起付線外全報銷政策的施行獲得了一定成效，到達了讓基層醫(yī)療強起來，讓醫(yī)藥費用降下來，讓改革機制活起來，讓保障水平高起來的惠民愿望，作為制度創(chuàng)新在新農(nóng)合支付方式改革方面成效明顯。但是，住院起付線外全報銷政策仍需進一步完善。

〔一〕充分考慮新農(nóng)合基金承受能力,提高基金運行效率對施行住院起付線外全報銷政策情況研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合基金結(jié)余率由2020年8.25%降到2020年的3.28%,新農(nóng)合基金結(jié)余率偏低。在繼續(xù)推廣住院起付線外全報銷政策的同時，應(yīng)充分考慮新農(nóng)合基金承受能力，通過適當提高參合農(nóng)民個人繳費標準、加大或集體投入等方式，增加新農(nóng)合基金總量，降低基金運行風險。

〔二〕通過醫(yī)保會談,合理確定病種及支付標準當前，政策以特定病種前三年平均費用基礎(chǔ)上遞增5%作為該病種的支付費用標準，參合患者支付200元起付金額，其余均由新農(nóng)合基金支付，并根據(jù)積余歸己、超支自負的原則考核。本研究隨機抽取5個病種，實際發(fā)生費用與支付標準相差不大，定額支付的方式能夠有效促使醫(yī)療機構(gòu)嚴格控制本身醫(yī)療費用。但是，闌尾炎、混合痔等病種支付標準偏低〔表2〕。筆者以為，可探尋求索醫(yī)保雙方協(xié)商會談機制，合理確定病種支付標準并根據(jù)實際動態(tài)調(diào)整[3],進而提高醫(yī)方積極性，提升醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的主動性。

〔三〕進一步增加病種,擴大受益面研究顯示，2020年1月參加住院起付線外全報銷病種擴大至18個，在施行中獲得了較好的效果，減輕了一部分參合患者的經(jīng)濟負擔，但病種仍相對局限，受益的參合患者仍然不多，建議在充分考慮基金承受能力的基礎(chǔ)上，將臨床途徑明確、常見多發(fā)的病種逐步納入住院起付線外全報銷政策中，進而保障更多的參合患者受益[4].

基層醫(yī)療機構(gòu)住院起付線外全報銷的政策是對新農(nóng)合基金支付方式的一個創(chuàng)新性探尋求索，從高淳區(qū)部分病種的施行成效看，具備一定的推廣價值。此種支付方式屬于預(yù)付制的一種，充分評估基金承受能力、合理確定病種及支付標準、完善支付方式考核體系是此種支付方式能夠有效推廣施行的關(guān)鍵所在。

以下為參考文獻：

[1]冷明祥。正確處理好醫(yī)衛(wèi)公益性與醫(yī)?；A(chǔ)性的關(guān)系[J].南京醫(yī)科大學學報:社會科學版,2020,12〔5〕：330-332

[2]冷明祥。主導：解決人民群眾看病